Η συγγραφή ιατρικού ιστορικού είναι ένα από τα στάδια της εκπαίδευσης των φοιτητών ιατρικών πανεπιστημίων και κολεγίων. Έτσι, μαθαίνουν να περιγράφουν μια συγκεκριμένη νοσολογία με όλα τα συμπτώματα, την αναμνησία. Θα μάθουν πώς να κάνουν μια διάγνωση, ποιες μέθοδοι θεραπείας χρησιμοποιούνται σε μια συγκεκριμένη περίπτωση.
Πολλά από τα βήματα για τη σύνταξη ενός ιατρικού ιστορικού είναι καθαρά ακαδημαϊκά και δεν χρησιμοποιούνται στην ιατρική πρακτική. Αλλά δεν μπορεί να ειπωθεί το ίδιο για την ενότητα που ονομάζεται "Τοπική κατάσταση". Αυτό το στάδιο είναι πολύ σημαντικό για τη σωστή διάγνωση. Θα συζητηθεί σε αυτό το άρθρο.
Γράφημα περίπτωσης
Πριν στραφούμε στα χαρακτηριστικά της περιγραφής της τοπικής κατάστασης σε διάφορες παθολογίες, ας αναλύσουμε το γενικό σχήμα για τη σύνταξη του ιστορικού ενός ασθενούς. Αποτελείται από τα ακόλουθα κύρια μέρη:
- Μέρος διαβατηρίου - αναφέρεται το πλήρες όνομα του ασθενούς, το φύλο, η ημερομηνία γέννησης, ο τόπος διαμονής και η εργασία.
- Παράπονα - περιγράφει λεπτομερώς τι παραπονιέται ο ασθενής, την ένταση των συμπτωμάτων.
- Άμνηση της νόσου - περιλαμβάνει μια περιγραφή της εξέλιξης των συμπτωμάτων στη δυναμική από την έναρξη της νόσου έως τη νοσηλεία.
- Αναμνησία της ζωής -μάθετε ποιες ασθένειες, τραυματισμούς και επεμβάσεις υπέστη ο ασθενής, πώς μεγάλωσε και αναπτύχθηκε. Μάθετε οικογενειακό και αλλεργικό ιστορικό.
- Δεδομένα μιας αντικειμενικής εξέτασης - υποδεικνύεται σταδιακά η κατάσταση όλων των οργάνων και συστημάτων του ασθενούς. Τα συστήματα που δεν επηρεάζονται από την παθολογική διαδικασία περιγράφονται πιο συνοπτικά.
- Τοπική κατάσταση - μια ενότητα που περιγράφει λεπτομερώς τη θέση της παθολογικής διαδικασίας.
- Προκαταρκτική διάγνωση.
- Σχέδιο και αποτελέσματα έρευνας.
- Διαφορική διάγνωση - Η ύποπτη διάγνωση συγκρίνεται με δύο ή τρεις άλλες ασθένειες που έχουν παρόμοια συμπτώματα.
- Κλινική διάγνωση - υποδεικνύουν την υποκείμενη νόσο, τη συνοδό νόσο και τις επιπλοκές, εάν υπάρχουν.
- Θεραπεία - αναφέρετε φάρμακα, μορφή απελευθέρωσης, τρόπο χορήγησης και συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα.
- Ημερολόγιο παρατηρήσεων - η κατάσταση του ασθενούς σημειώνεται κάθε μέρα της παραμονής του στο νοσοκομείο.
- Epicrisis - μια σύντομη επανάληψη του ιατρικού ιστορικού.
- Ημερομηνία, υπογραφή.
Περιγραφή τοπικής κατάστασης
Η ενότητα του ιστορικού περιστατικού, η οποία περιγράφει τη θέση της παθολογικής διαδικασίας, θα πρέπει να είναι μία από τις πιο λεπτομερείς. Ξεχωριστά συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της τοπικής κατάστασης στο ιστορικό περιπτώσεων διαφορετικών συνθηκών θα περιγραφούν στις σχετικές ενότητες.
Ποιο είναι το γενικό μοτίβο για τη σύνταξη αυτής της ενότητας; Για οποιαδήποτε παθολογία, θα πρέπει να περιέχει τα ακόλουθα στοιχεία:
- θέση ασθενούς;
- πολιτείαδέρμα: χρώμα, υγρασία, ελαστικότητα, τοπική θερμοκρασία, παρουσία εξανθημάτων ή βλάβης,
- θέση άκρου ή κορμού όταν πρόκειται για τραύμα ή χειρουργική παθολογία,
- Ψηλάφηση του σημείου ανάπτυξης της παθολογικής διαδικασίας;
- κρουστά (κρουστά) αυτού του τμήματος;
- ακρόαση (ακρόαση) εάν υπάρχει βλάβη στους πνεύμονες, την καρδιά ή το γαστρεντερικό σωλήνα.
Τεχνική επιθεώρησης
Όταν περιγράφει την τοπική κατάσταση, ο γιατρός πρώτα από όλα εξετάζει τον τόπο της παθολογίας. Για να κάνετε την επιθεώρηση όσο πιο κατατοπιστική, πρέπει να ακολουθήσετε ορισμένους κανόνες.
Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, εξετάζεται σε ύπτια θέση, καθιστή ή όρθια. Ταυτόχρονα, δίνεται προσοχή όχι μόνο στον τόπο της παθολογίας, αλλά και στη σύγκριση με συμμετρικές ανέπαφες περιοχές. Δεδομένου ότι αυτό που είναι παθολογικό για ένα άτομο είναι ο απόλυτος κανόνας για ένα άλλο.
Η εξέταση του ασθενούς πραγματοποιήθηκε πλήρως μόνο με την πλήρη έκθεσή του.
Περιγράφοντας τη θέση του ασθενούς, αναφέρετε τον συγκεκριμένο τύπο:
- ενεργό - υποδηλώνει ότι η βλάβη δεν είναι σοβαρή και δεν επηρεάζει τη συμπεριφορά του ασθενούς.
- παθητικό - προσδιορίζεται σε σοβαρές καταστάσεις;
- αναγκασμένος - ο ασθενής παίρνει μια συγκεκριμένη θέση για να ανακουφίσει την κατάστασή του.
Εάν η θέση περιγράφεται ως εξαναγκασμένη, φροντίστε να υποδείξετε ακριβώς πώς βρίσκεται ο ασθενής. Επειδή αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μια συγκεκριμένη διάγνωση.
Η επιθεώρηση είναι επίσης σημαντικήκαλύμματα δέρματος. Υπάρχουν συμπτώματα ειδικά για τη νόσο. Επομένως, η περιγραφή της κατάστασης του δέρματος πρέπει επίσης να δοθεί προσοχή.
Εάν υπάρχει ερυθρότητα ή αιμορραγίες, υποδεικνύεται ο αριθμός, το μέγεθος, το σχήμα, το χρώμα και η εντόπισή τους. Εάν εντοπιστούν εξανθήματα, προσδιορίστε τον τύπο τους: πετέχειες, εκχύμωση, βλατίδες, κυστίδια κ.λπ.
Εάν εντοπιστεί οίδημα, περιγράψτε τη συνοχή, την ταχύτητα εξάπλωσής τους, την έκταση, το χρώμα και τη θερμοκρασία του δέρματος πάνω από αυτά.
Τεχνική ψηλάφησης, κρουστών, ακρόασης
Κατά την ψηλάφηση του σημείου της παθολογικής διαδικασίας, προσέξτε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
- αλλαγή στη θερμοκρασία του δέρματος;
- παρουσία σφραγίδων ή, αντίθετα, μαλάκωμα;
- πόνος κατά την ψηλάφηση και όπου ακτινοβολεί ο πόνος;
- παρουσία μυϊκής έντασης;
- παρουσία φώκιας βαθιά στο σώμα.
Αν ο γιατρός αισθάνθηκε μια σφραγίδα, θα πρέπει να το προσδιορίσει λεπτομερώς. Είναι απαραίτητο να υποδεικνύεται ο εντοπισμός, το μέγεθος, ο πόνος, η ποσότητα, η συνοχή, η ομοιομορφία, η φύση της επιφάνειάς του (ανώμαλη ή λεία).
Τα κρουστά γίνονται και με τα δύο χέρια. Το δάχτυλο του ενός χεριού τοποθετείται στην πληγείσα περιοχή και πραγματοποιείται ένα απαλό χτύπημα με το μεσαίο δάχτυλο του άλλου. Ο ήχος στα κρουστά μπορεί να είναι μικρότερος, θαμπός, θαμπός ή κουδουνίσιος.
Η ακρόαση μπορεί να προσδιορίσει τη φύση της αναπνοής, τους καρδιακούς ήχους, την παρουσία θορύβου στους πνεύμονες, την καρδιά και τα έντερα, την ερεθισμό στον οστικό ιστό σε κατάγματα.
Περιγραφή του κατάγματος
Περιγραφή της τοπικής κατάστασης όταντο κάταγμα πρέπει να περιέχει τα ακόλουθα στοιχεία:
- χαρακτηριστικό της παραμόρφωσης του τραυματισμένου άκρου;
- παρουσία ή απουσία βλάβης στο δέρμα;
- παρουσία παθολογικής κινητικότητας των άκρων και ρήγμα;
- παρουσία ασυμμετρίας άκρου;
- χαρακτηριστικό του όγκου ενεργητικών και παθητικών κινήσεων;
- ικανότητα μετακίνησης κοντινών αρθρώσεων.
Για παράδειγμα, με κάταγμα της δεξιάς κλείδας, η τοπική κατάσταση μπορεί να μοιάζει με αυτό: "Η δεξιά ωμική ζώνη είναι χαμηλωμένη, παρατηρείται παραμόρφωση στο εξωτερικό τρίτο της κλείδας. Υπάρχει επίσης μια ελαφρά υποδόρια αιμορραγία. Οι παθολογικές κινήσεις προσδιορίζονται κατά την ψηλάφηση, ακούγονται ήχοι δηλητηρίασης θραυσμάτων οστών στην ακρόαση "Ο ασθενής δεν μπορεί να απαγάγει το χέρι λόγω πόνου. Υπάρχει περιστροφή του δεξιού βραχίονα προς τα μέσα. Δεν υπάρχει σχεδόν καμία κίνηση στην περιοχή του άρθρωση ώμου".
Περιγραφή του εγκαύματος
Όταν γράφετε μια τοπική κατάσταση σε ένα έγκαυμα, πρέπει να προσέχετε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
- εντοπισμός και έκταση της βλάβης;
- αν η επιδερμίδα (εξωτερικό στρώμα του δέρματος) απολέπιση;
- υπάρχει ψώρα, τι χαρακτήρα έχει (υγρή ή στεγνή);
- χρώμα δέρματος;
- άκρες πληγής;
- καθορίζονται οι φυσαλίδες, ποιο είναι το περιεχόμενό τους;
- πιθανή ηλικία εγκαύματος.
Για παράδειγμα, δίνουμε μια περιγραφή ενός θερμικού εγκαύματος στο κάτω άκρο: «Ένα έγκαυμα είναι ορατό στο δέρμα στην περιοχή της δεξιάς άρθρωσης του αστραγάλου, που καταλαμβάνει τα 2/3 του ποδιού.επιφάνεια είναι κάτω από μια ξηρή ψώρα. Το τραύμα έχει ανώμαλα άκρα, καλυμμένα με κοκκοποίηση. Ένα ορώδες-πυώδες υγρό εκπέμπεται από την πληγή."
Περιγραφή της πληγής
Όταν γράφετε μια τοπική κατάσταση σε περίπτωση βλάβης στο δέρμα, περιγράφονται τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
- τοποθεσία βλάβης;
- σχήμα και μέγεθος του τραύματος;
- υπάρχει αιμορραγία;
- κατάσταση των άκρων του τραύματος;
- χαρακτηριστικά του δέρματος γύρω από τον τραυματισμό: το χρώμα τους, οίδημα, πόνος.
Έτσι, μια περιγραφή της τοπικής κατάστασης ενός τραύματος με τομή μπορεί να μοιάζει με αυτό: Υπάρχει μια πληγή στην πίσω επιφάνεια του άνω τρίτου του δεξιού ώμου. Έχει ακανόνιστο σχήμα, που μοιάζει με άξονα. Το μήκος του είναι 6 εκ., πλάτος - 0,9 εκ. Από Στο δεξί άκρο του τραύματος, υπάρχουν δύο ακόμη τομές παραλληλισμένες. Οι διαστάσεις τους είναι 1 και 1,2 εκ. αντίστοιχα. Το βάθος του τραύματος είναι 0,5 εκ.».
Περιγραφή αποστήματος
Υπάρχουν δύο τύποι πυώδους διεργασιών των μαλακών ιστών: το απόστημα και το φλέγμα. Η τελευταία είναι μια εκτεταμένη, διάχυτη πυώδης φλεγμονή. Δεν έχει συγκεκριμένα όρια και τείνει να εξαπλώνεται ακόμη περισσότερο. Ένα απόστημα, με τη σειρά του, είναι μια τοπική φλεγμονή. Είναι περιφραγμένο από τους γύρω ιστούς με τη βοήθεια μιας κάψουλας.
Κατά την περιγραφή της τοπικής κατάστασης ενός αποστήματος, υποδεικνύονται τα χαρακτηριστικά της εξέτασης (χρώμα δέρματος, παρουσία οιδήματος) και τα δεδομένα ψηλάφησης (πόνος, μαλάκωμα ιστών, θερμότητα δέρματος). Φροντίστε επίσης να αναφέρετε το μέγεθος και την τοποθεσίααπόστημα.
Παράδειγμα περιγραφής αποστήματος: "Σε περίπτωση διόγκωσης των μαλακών ιστών των γλουτών, μετά την ένεση, παρατηρείται ερυθρότητα και πρήξιμο του δέρματος πάνω από το σημείο της ένεσης. Επώδυνη διήθηση με μαλάκυνση στο Το κέντρο προσδιορίζεται με ψηλάφηση. Η θερμοκρασία του δέρματος πάνω από αυτό είναι αυξημένη. Το δέρμα είναι οιδηματώδες."
Περιγραφή αγγειοοιδήματος
Το οίδημα του Quincke είναι μια οξεία αλλεργική αντίδραση που εμφανίζεται όταν το σώμα είναι υπερευαίσθητο σε ορισμένες ουσίες. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται ξαφνικά και μπορεί να είναι θανατηφόρα εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Η τοπική κατάσταση στο οίδημα του Quincke χαρακτηρίζεται από οίδημα του δέρματος, του υποδόριου λίπους και των βλεννογόνων. Εμφανίζεται συχνότερα στις ακόλουθες περιοχές του σώματος:
- χείλη;
- μέτωπο;
- μάγουλα;
- βλέφαρα;
- scrotum;
- βούρτσες;
- πίσω στα πόδια.
Εάν υπάρχει οίδημα του λάρυγγα, ο ασθενής ανησυχεί για βραχνάδα, βήχα. Υπάρχει παραβίαση της κατάποσης και δυσκολία στην αναπνοή. Με οίδημα του γαστρεντερικού σωλήνα, ο ασθενής παραπονιέται για ναυτία, έμετο, κολικούς στα έντερα.
Συνήθως, τα ιστορικά περιστατικών μαθητών περιγράφουν οίδημα του λάρυγγα. Εμφανίζεται πιο συχνά και απαιτεί επείγουσα δράση.
Συμπέρασμα
Κάθε φοιτητής μιας ιατρικής σχολής ή ινστιτούτου θα πρέπει να μπορεί να γράφει σωστά την τοπική κατάσταση. Εάν, κατά την περιγραφή της αντικειμενικής κατάστασης των οργάνων που δεν επηρεάζονται από τη διαδικασία, κάτι μπορεί να παραλείψει, τότε σε αυτήν την περίπτωση όλα θα πρέπει να περιγράφονται με όσο το δυνατόν περισσότερες λεπτομέρειες. Από το πόσο καλόο γιατρός θα χαρακτηρίσει τον τόπο ανάπτυξης της παθολογικής διαδικασίας, εξαρτάται περαιτέρω διάγνωση και θεραπεία. Είναι επίσης σημαντικό για την παρακολούθηση της νόσου με την πάροδο του χρόνου.
