Η νόσος του Strübing - Marchiafava, ή νόσος Marchiafava - Micheli - είναι μια σπάνια αιματολογική ασθένεια, απειλητική για τη ζωή και χαρακτηρίζεται από φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση, ενδαγγειακή αιμόλυση, συστηματικές βλάβες εσωτερικών οργάνων. Τα κλινικά συμπτώματα της νόσου είναι αρκετά διαφορετικά. Μεταξύ των πιο χαρακτηριστικών σημείων είναι παροξυσμική οσφυϊκή χώρα, κοιλιακό άλγος, γενική αδυναμία, σκούρα ούρα. Η κύρια διαγνωστική μέθοδος για τον προσδιορισμό της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας είναι η κυτταρομετρία ροής (χαμηλή έκφραση των πρωτεϊνών που σχετίζονται με το GPI στα κύτταρα του αίματος). Τα μονοκλωνικά αντισώματα χρησιμοποιούνται ως η κύρια παθογενετική θεραπεία. Χρησιμοποιούνται επίσης φυλλικά, συμπληρώματα σιδήρου, μεταγγίσεις αίματος.
Γενικά χαρακτηριστικά της νόσου
Παροξυσμική νύχταΗ αιμοσφαιρινουρία είναι μια σοβαρή χρόνια παθολογία του αίματος, η οποία βασίζεται στην αιμόλυση στο εσωτερικό των αγγείων. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Με αυτή την ασθένεια, υπάρχει μια αλλαγή στις δομές των ερυθροκυττάρων, των αιμοπεταλίων και των ουδετερόφιλων. Η νόσος Marchiafava-Micheli περιγράφηκε για πρώτη φορά λεπτομερώς το 1928 από έναν Ιταλό παθολόγο E. Marchiafava, καθώς και τον μαθητή του Micheli. Ο επιπολασμός της παθολογίας στον κόσμο (ανά 100.000 άτομα) είναι 15,9 περιπτώσεις. Η μέση ηλικία εκδήλωσης της παθολογικής διαδικασίας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι τα 30 έτη. Οι γυναίκες είναι ελαφρώς πιο πιθανό να υποφέρουν από αυτή την ασθένεια. Η παθολογία συχνά συνδυάζεται με απλαστική αναιμία και μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο.
Αιτίες εμφάνισης
Η υποκείμενη αιτία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας (στον κωδικό παθολογίας ICD-10 D59.5) είναι σωματικές μεταλλάξεις σε βλαστοκύτταρα που βρίσκονται στον μυελό των οστών, οι οποίες οδηγούν σε αιμόλυση, απορύθμιση του συστήματος συμπληρώματος, αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση, ανεπάρκεια μυελού των οστών. Η μετάλλαξη εντοπίζεται, κατά κανόνα, στο X-συνδεδεμένο γονίδιο της φωσφατιδυλινοσιτολγλυκάνης κατηγορίας Α (PIG-A). Αυτή η ασθένεια, παρά τη φύση της προέλευσής της, δεν κληρονομείται, αλλά αποκτάται στη διαδικασία της ζωής.
Υπό την παρουσία ενός μη φυσιολογικού κυτταρικού κλώνου στο περιφερικό αίμα, πολλοί φυσιολογικοί παράγοντες μπορούν να ενεργοποιήσουν το σύστημα του συμπληρώματος, προκαλώντας έξαρση ή αρχική κλινική εκδήλωση της νόσου Marchiafava-Micheli. Τέτοιοι παράγοντες είναι λειτουργικοίπαρεμβάσεις, ποικιλία μολυσματικών ασθενειών, ακόμη και έντονη σωματική δραστηριότητα και στρεσογόνες καταστάσεις. Η κύρια αιτία έξαρσης της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας στις γυναίκες είναι η εγκυμοσύνη. Τώρα σκεφτείτε την παθογένεια της παθολογίας.
Παθογένεια της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας
Το σύστημα του συμπληρώματος είναι η πιο σημαντική δομή του ανθρώπινου ανοσοποιητικού συστήματος. Κατά την ενεργοποίησή του παράγονται στον οργανισμό ειδικές πρωτεΐνες (συστατικά του συμπληρώματος), οι οποίες καταστρέφουν ξένους μικροοργανισμούς (ιούς, βακτήρια, μύκητες). Για να αποφευχθεί η επίθεση τέτοιων πρωτεϊνών στα δικά τους κύτταρα του αίματος, σχηματίζονται ειδικά προστατευτικά στοιχεία στις μεμβράνες τους - αναστολείς συμπληρώματος. Με την ανάπτυξη παροξυσμικής αιμοσφαιρινουρίας, λόγω μετάλλαξης, αναπτύσσεται ανεπάρκεια της άγκυρας της γλυκοζυλοφωσφατιδυλινοσιτόλης, η οποία συμβάλλει σε αλλαγή στις δομές των κυττάρων του αίματος: μείωση της έκφρασης πρωτεϊνών στην κυτταρική επιφάνεια. Παρατηρείται υπερβολική ενεργοποίηση ορισμένων στοιχείων του συστήματος συμπληρώματος. Το C5b σχηματίζει ένα σύμπλεγμα προσβολής μεμβράνης, το οποίο προκαλεί αιμόλυση των ερυθροκυττάρων μέσα στα αγγεία. Σε αυτή την περίπτωση, μια μεγάλη ποσότητα αιμοσφαιρίνης απελευθερώνεται στην αγγειακή κυκλοφορία, στη συνέχεια διεισδύει στα ούρα, γεγονός που του δίνει ένα σκούρο, και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και μαύρο χρώμα.
Επιπλέον, τα ουδετερόφιλα (κοκκιοκυττάρα λευκοκύτταρα) καταστρέφονται. Το C5a διεγείρει την ενεργοποίηση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα την αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση σε όλο το σώμα. ΣτοΗ παθοανατομική εξέταση συχνά αποκαλύπτει αιμοσιδήρωση των νεφρών, δυστροφία και νέκρωση των σωληναρίων των νεφρών, εναποθέσεις υδροχλωρικής αιματίνης. Σημάδια απλασίας εμφανίζονται στις δομές του μυελού των οστών - μείωση του αριθμού των αιμοποιητικών φύτρων.
Ταξινόμηση
Τα κύρια κριτήρια που διέπουν την ταξινόμηση της νόσου Marchiafava-Micheli είναι η ανίχνευση παθολογικών κλώνων στο αίμα, η απουσία ή η παρουσία αιμόλυσης, καθώς και συνοδών παθολογικών διεργασιών που συνοδεύονται από ανεπάρκεια μυελού των οστών - μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, απλαστική αναιμία, μυελοΐνωση. Στην ιατρική, υπάρχουν τρεις τύποι αυτής της ασθένειας:
- Κλασικό σχήμα. Υπάρχουν εργαστηριακά και κλινικά σημεία αιμόλυσης χωρίς ανεπάρκεια μυελού των οστών.
- Υποκλινική μορφή. Διαγνώστηκε σε ασθενείς των οποίων το αίμα περιέχει κύτταρα με φαινότυπο PNH, αλλά δεν υπάρχουν σημεία αιμόλυσης.
- Σύνδρομο Marchiafava-Micheli με παθολογίες αίματος. Μια τέτοια διάγνωση γίνεται σε περιπτώσεις όπου οι άνθρωποι έχουν συμπτώματα αιμόλυσης, ανιχνεύεται κλώνος κυττάρων με φαινότυπο PNH στο αίμα.
Συμπτωματικά
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η παθολογία αναπτύσσεται σταδιακά. Τα κύρια συμπτώματα της νόσου Marchiafava-Micheli σχετίζονται άμεσα με την αιμόλυση. Πρώτον, ο ασθενής έχει έντονη γενική αδυναμία, ζάλη, κακουχία. Το δέρμα, ο σκληρός χιτώνας και ο στοματικός βλεννογόνος μερικές φορές αποκτούν κίτρινο χρώμα. Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζουν δυσκολία στην αναπνοή και την κατάποση. Περίπου ένα τέταρτοοι ασθενείς παρατηρούν ότι τα ούρα γίνονται υπερβολικά σκοτεινά ή ακόμη και μαύρα (πιο συχνά το πρωί ή το βράδυ). Οι άνδρες μπορεί να έχουν στυτική δυσλειτουργία.
θρόμβωση
Η αιτία του πόνου στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι η θρόμβωση. Οι θρόμβοι μπορούν να σχηματιστούν οπουδήποτε, αλλά ο πιο συνηθισμένος εντοπισμός τους είναι η οσφυϊκή περιοχή και η κοιλιακή κοιλότητα. Με θρόμβωση των μεσεντερίων αγγείων, παρατηρούνται κρίσεις κοιλιακού πόνου, με απόφραξη των νεφρικών αγγείων - πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης. Η θρόμβωση των φλεβών του ήπατος (σύνδρομο Budd-Chiari) προκαλεί πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ανάπτυξη ίκτερου, αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς λόγω ηπατομεγαλίας και συσσώρευση υγρού στο περιτόναιο. Με την ανάπτυξη ανεπάρκειας μυελού των οστών, εμφανίζεται ένα αιμορραγικό σύνδρομο - αιμορραγία ούλων, ρινορραγίες, πετεχειώδη εξανθήματα.
Διάγνωση της νόσου Marchiafava-Micheli
Οι ασθενείς με αυτή την παθολογία παρακολουθούνται από αιματολόγους. Κατά την εξέταση, αξιολογούν το χρώμα του δέρματος και των βλεννογόνων. Ψηλαφείται επίσης η κοιλιά, διαπιστώνονται οι συνθήκες που προηγήθηκαν της εμφάνισης των συμπτωμάτων (κρυολόγημα, υποθερμία, στρες).
Το πρόγραμμα διαγνωστικών εξετάσεων περιλαμβάνει:
- Βιοχημική εξέταση αίματος που δείχνει σημάδια αιμόλυσης - αυξημένα επίπεδα γαλακτικής αφυδρογονάσης και έμμεσης χολερυθρίνης, χαμηλές συγκεντρώσεις απτοσφαιρίνης, φερριτίνης καισίδηρος ορού. Συχνά υπάρχει υπέρβαση των τιμών αναφοράς της ουρίας, των ηπατικών τρανσαμινασών και της κρεατινίνης.
- Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων, που δείχνουν μείωση του επιπέδου των ερυθρών αιμοσφαιρίων και της αιμοσφαιρίνης, αύξηση της συγκέντρωσης των δικτυοερυθροκυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, διαπιστώνεται μείωση του αριθμού των κοκκιοκυττάρων και των αιμοπεταλίων. Η ανάλυση ούρων δείχνει υψηλά επίπεδα αιμοσιδερίνης, σιδήρου και ελεύθερης αιμοσφαιρίνης.
- Η δοκιμή επαλήθευσης, η οποία είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την επιβεβαίωση της παρουσίας μιας παθολογικής διαδικασίας, είναι η κυτταρομετρία ροής. Με τη βοήθεια μονοκλωνικών αντισωμάτων, μπορεί να ανιχνευθεί μείωση ή απουσία έκφρασης προστατευτικών πρωτεϊνών στις μεμβράνες των ερυθροκυττάρων, των κοκκιοκυττάρων και των μονοκυττάρων.
- Οργανικές μελέτες που χρησιμοποιούνται για υποψία αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης. Αυτές οι μελέτες περιλαμβάνουν ηχοκαρδιογραφία, ηλεκτροκαρδιογραφία, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, κοιλιακής κοιλότητας και θώρακα, μερικές φορές με σκιαγραφικό.
Θεραπεία
Ασθενείς με νόσο Marchiafava-Micheli νοσηλεύονται στο αιματολογικό τμήμα και με σοβαρή αναιμία - στην εντατική και εντατική. Για να αποφευχθεί μια θανατηφόρα έκβαση, οι γιατροί θα πρέπει να ξεκινήσουν στοχευμένη (συγκεκριμένη) θεραπεία όσο το δυνατόν νωρίτερα. Οι ασθενείς με υποκλινική μορφή παθολογίας χωρίς σημεία αιμόλυσης δεν χρειάζονται θεραπεία - σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται η παρακολούθηση από αιματολόγο και η τακτική παρακολούθηση των εργαστηριακών εξετάσεων.δείκτες. Οι κλινικές οδηγίες για την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία θα πρέπει να τηρούνται αυστηρά.
Συντηρητική Θεραπεία
Αποτελεσματικές συντηρητικές μέθοδοι που εξαλείφουν πλήρως τις εκδηλώσεις της νόσου δεν υπάρχουν ακόμη. Λαμβάνονται θεραπευτικά μέτρα για τη διατήρηση της φυσιολογικής κατάστασης του ασθενούς, τη μείωση της έντασης της αιμόλυσης, την πιθανότητα επιπλοκών (νεφρική ανεπάρκεια, θρόμβωση). Η συντηρητική θεραπεία για την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) περιλαμβάνει τους ακόλουθους τομείς:
- Στοχευμένη θεραπεία. Το κύριο φάρμακο, το οποίο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό και επηρεάζει τον κύριο κρίκο στην παθογένεση της νόσου, είναι η εκουλιζουμάμπη. Είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που μπορεί να δεσμεύεται στο συστατικό του συμπληρώματος C5 και να εμποδίζει τη διάσπασή του σε C5a και C5b. Ως αποτέλεσμα, καταστέλλεται ο σχηματισμός προφλεγμονωδών κυτοκινών και του συμπλέγματος προσβολής της μεμβράνης, που προκαλούν αιμόλυση, συσσώρευση αιμοπεταλίων και καταστροφή ουδετερόφιλων.
- Συμπτωματική θεραπεία. Για την ενίσχυση της αντίστασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, συνταγογραφείται φολικό οξύ και βιταμίνη Β12, με ανεπάρκεια σιδήρου - από του στόματος μορφές φαρμάκων σιδήρου με βιταμίνη C. Τα αντιπηκτικά συνταγογραφούνται για τη θεραπεία και την πρόληψη της θρόμβωσης.
- Ανοσοκατασταλτική θεραπεία της νόσου Marchiafava-Micheli. Προκειμένου να αποκατασταθούν και να σταθεροποιηθούν οι διαδικασίες της αιμοποίησης, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά (κυκλοσπορίνη, κυκλοφωσφαμίδη). Σε μικρό αριθμό ασθενών, η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη είναι αποτελεσματική.
- Άλλοι τρόποιεξάλειψη της αιμόλυσης. Για να σταματήσει η αιμόλυση, χρησιμοποιούνται επίσης γλυκοκορτικοστεροειδή και ανδρογόνα, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων είναι πολύ χαμηλή. Η μετάγγιση ολικού αίματος μπορεί να είναι η κύρια θεραπεία.
Χειρουργική θεραπεία
Ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί θεραπεία για τη νόσο Marchiafava-Micheli είναι η αλλομεταμόσχευση βλαστοκυττάρων, η οποία πραγματοποιείται σύμφωνα με τα αποτελέσματα της τυποποίησης HLA προκειμένου να επιλεγεί κατάλληλος δότης. Τέτοιες επεμβάσεις καταφεύγουν πολύ σπάνια, καθώς σχετίζονται με την εμφάνιση μεγάλου αριθμού επιπλοκών που είναι ασυμβίβαστες με τη ζωή (φλεβική αποφρακτική ηπατική νόσο, νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή). Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται για όσους είναι ανθεκτικοί στις συμβατικές θεραπείες.
Επιπλοκές
Η νόσος χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό επικίνδυνων επιπλοκών. Οι πιο συχνές είναι οι θρομβώσεις, από τις οποίες περίπου το 60% οδηγεί σε θάνατο ως αποτέλεσμα εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, πνευμονικής εμβολής. Λόγω της τοξικής επίδρασης της αιμοσφαιρίνης στα σωληνάρια των νεφρών, περίπου το 65% των ασθενών έχουν χρόνια νεφρική νόσο, η οποία προκαλεί θάνατο στο 8-18% των περιπτώσεων. Στο 50% περίπου των ασθενών, η θρόμβωση των μικρών αγγείων στους πνεύμονες προκαλεί πνευμονική υπέρταση. Λιγότερο συχνά, ως αποτέλεσμα ανεπάρκειας μυελού των οστών, άνθρωποι πεθαίνουν από λοιμώξεις και μαζική αιμορραγία.
