Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (FSGS) είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου παγκοσμίως. Η πιθανή αιτιολογία του πρωτοπαθούς FSGS είναι παράγοντας πλάσματος με αντιδραστικότητα σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία και κίνδυνο υποτροπής μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Το προσαρμοστικό FSGS σχετίζεται με υπερβολική φόρτιση νεφρώνων λόγω αυξημένου μεγέθους σώματος, μειωμένης χωρητικότητας νεφρώνα ή μεμονωμένης σπειραματικής υπερδιήθησης που σχετίζεται με ορισμένες ασθένειες.
Εισαγωγή
Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση είναι η κύρια σπειραματική αιτία νεφρικής ανεπάρκειας. Αναφέρεται σε μια ιστολογική εικόνα που χαρακτηρίζει 6 πιθανές υποκείμενες αιτιολογίες, που μοιράζονται το κοινό θέμα της θλάσης και της εξάντλησης των ποδοκυττάρων.
Η διάγνωση της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης βασίζεται στην ενσωμάτωση του κλινικού ιστορικού(ασθένειες της οικογένειας, ιστορικό γέννησης, μέγιστο βάρος και σωματικό βάρος, χρήση φαρμάκων), εργαστηριακά κλινικά ευρήματα (λευκωματίνη ορού, πρωτεΐνη ούρων και ορολογίες ιών) και νεφρική ιστοπαθολογία. Η πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι στο νεφρωσικό ή υπονεφρωσικό εύρος. Η εξάλειψη άλλων συστηματικών ασθενειών ή πρωτοπαθών παθολογιών των νεφρών που μπορεί να οδηγήσουν σε παρόμοια εμφάνιση είναι κρίσιμη.
Επιδημιολογία και παγκόσμια επιβάρυνση
Ο επιπολασμός της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης, σε σύγκριση με άλλες διαγνώσεις παρόμοιων νοσημάτων, αυξάνεται παγκοσμίως. Ωστόσο, η απόλυτη επίπτωση και ο επιπολασμός είναι δύσκολο να εξακριβωθούν δεδομένης της μεγάλης συνολικής διακύμανσης στις ενδείξεις, στη διαθεσιμότητα και στην παθολογική υποστήριξη για βιοψία νεφρού.
Έχει διενεργηθεί ανασκόπηση της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας σε όλο τον κόσμο, η οποία δείχνει ότι τα ετήσια ποσοστά επίπτωσης είναι μεταξύ 0,2 και 1,8 ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως. Το μέσο ποσοστό επίπτωσης ήταν 2,7 ασθενείς ανά εκατομμύριο. Υπάρχει σημαντική φυλετική και εθνική προδιάθεση. Επιπλέον, τα συμπτώματα της νεφρικής ανεπάρκειας στις γυναίκες είναι λιγότερο έντονα από ότι στους άνδρες.
Τυπολογία
Η ταξινόμηση της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης είναι πολύπλευρη. Περιλαμβάνει παθοφυσιολογικές, ιστολογικές και γενετικές πτυχές. Αρχικά, το FSGS χωρίστηκε σε πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) και δευτερογενείς μορφές. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν την οικογένεια (γενετική), που σχετίζεται με ιούς, που σχετίζονται με τα ναρκωτικάεπαγόμενες μορφές.
Οι κλινικές οδηγίες για την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση μπορεί να αναφέρονται στην ιστολογική παραλλαγή, κυρίως στην γλυκοκορτικοειδική αντιδραστικότητα της βλάβης στην άκρη και στην επιθετική, αδυσώπητη φύση των παραλλαγών που καταρρέουν.
6 κλινικές μορφές
Συνδυάζοντας τη γενετική ευαισθησία, τους παθοφυσιολογικούς παράγοντες, το κλινικό ιστορικό και την ανταπόκριση στη θεραπεία, είναι λογικό να ομαδοποιήσουμε το FSGS σε έξι κλινικές μορφές. Περιλαμβάνουν:
- κύριος;
- προσαρμοστικό;
- υψηλή γενετική;
- μεσολαβούμενη από ιούς;
- σχετικό με ναρκωτικά;
- σχετικό με APOL1.
Ιστοπαθολογία της νόσου
Τα ελάχιστα συμπτώματα της σπειραματονεφρίτιδας στους ενήλικες εκδηλώνονται με την απουσία σωληναροενδιάμεσων ουλών. Η βλάβη στο άκρο είναι μια εστιακή προσκόλληση της σπειραματικής θηλιάς στην κάψουλα Bowman κοντά στην απογείωση του εγγύς σωληνίσκου.
Η πιο χαρακτηριστική παραλλαγή καταρρέει. Ένα συγκεκριμένο παράδειγμα μπορεί να αξιολογηθεί στο πλαίσιο των ενδοθηλιακών σωληναριδικών εγκλεισμάτων που παρατηρούνται στην υπερδομική ανάλυση. Μπορούν να παρατηρηθούν σε υψηλές καταστάσεις ιντερφερονών, συμπεριλαμβανομένης της ιογενούς λοίμωξης. Η ελάχιστη αλλαγή της νόσου και η εμπλοκή του άκρου είναι οι πιο αποκρινόμενες και λιγότερο προοδευτικές, καθώς και οι καταρρέουσες σπειραματοπάθειες που είναι ανθεκτικές στη θεραπεία και ταχέως εξελισσόμενες.
Σημεία που υποδεικνύουν ασθένεια
Σημεία και συμπτώματαΗ σπειραματονεφρίτιδα στους ενήλικες εξαρτάται από την παρουσία οξείας ή χρόνιας μορφής. Περιλαμβάνουν:
- Ροζ ή καφέ ούρα λόγω αυξημένου αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιματουρία).
- Αφρώδη ούρα λόγω περίσσειας πρωτεΐνης (πρωτεϊνουρία).
- Υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση).
- Κατακράτηση υγρών (οίδημα). Εμφανίζεται στο πρόσωπο, τα χέρια, τα πόδια και την κοιλιά.
Χωριστά συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας στις γυναίκες:
- Μειωμένη παραγωγή ούρων.
- Κατακράτηση υγρών που προκαλεί πρήξιμο στα πόδια.
- Δύσπνοια.
- Κόπωση.
- Συγχυμένο μυαλό.
- Ναυτία.
- Αδυναμία.
- Ακανόνιστος καρδιακός παλμός.
- Πόνος στην περιοχή των νεφρών.
- Καταστροφή ή κώμα σε σοβαρές περιπτώσεις.
Ο πιο σίγουρος τρόπος ανίχνευσης FSGS
Το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνετε είναι μια εξέταση ούρων για τα νεφρά. Περιλαμβάνει δύο τεστ:
- Αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη. Η υπερβολική ποσότητα λευκωματίνης στα ούρα είναι ένα πρώιμο σημάδι νεφρικής βλάβης. Τρία θετικά αποτελέσματα μέσα σε τρεις μήνες ή περισσότερο είναι σημάδι ασθένειας.
- Ρυθμός σφαιρικής διήθησης. Το αίμα ελέγχεται για ένα απόβλητο προϊόν που ονομάζεται κρεατινίνη. Προέρχεται από μυϊκό ιστό. Όταν τα νεφρά είναι κατεστραμμένα, υπάρχουν προβλήματα με την απομάκρυνση της κρεατινίνης από το αίμα. Το αποτέλεσμα της δοκιμής χρησιμοποιείται σε έναν μαθηματικό τύπο με την ηλικία, τη φυλή και το φύλο για να διαπιστωθεί ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης.
Κύριοι λόγοι
Καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονήτα νεφρικά σπειράματα είναι:
- Μολυσματικές ασθένειες. Η σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί 7-14 ημέρες μετά από δερματικές λοιμώξεις (ιππετίγκο) ή στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του λαιμού. Για να τα καταπολεμήσει, το σώμα αναγκάζεται να παράγει πολλά πρόσθετα αντισώματα που μπορεί τελικά να εγκατασταθούν στα σπειράματα, προκαλώντας φλεγμονή.
- Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Τα βακτήρια μπορούν να εξαπλωθούν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος και να εγκατασταθούν στην καρδιά, προκαλώντας μόλυνση μιας ή περισσότερων καρδιακών βαλβίδων. Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα σχετίζεται με σπειραματική νόσο, αλλά η σχέση μεταξύ των δύο είναι ασαφής.
- Ιογενής λοίμωξη. Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η ηπατίτιδα Β και C μπορούν να προκαλέσουν νόσο.
- Λύκος. Μπορεί να επηρεάσει πολλά όργανα και μέρη του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων του αίματος, του δέρματος, των νεφρών, της καρδιάς, των αρθρώσεων και των πνευμόνων.
- Σύνδρομο Goodpasture. Πρόκειται για μια σπάνια πνευμονοπάθεια που μιμείται την πνευμονία. Μπορεί να προκαλέσει σπειραματονεφρίτιδα και αιμορραγία στους πνεύμονες.
- Νεφροπάθεια. Αυτή η πρωτοπαθής σπειραματική νόσος προκύπτει από εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης στα σπειράματα. Μπορεί να εξελιχθεί για χρόνια χωρίς εμφανή συμπτώματα.
Επιπλέον λόγοι
Επιπλέον αίτια της νόσου περιλαμβάνουν:
- Πολυαρτηρίτιδα. Αυτή η μορφή αγγειίτιδας επηρεάζει μικρά έως μεσαίου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία. Γνωστή ως κοκκιωμάτωση Wegener.
- Υψηλή αρτηριακή πίεση. Η λειτουργία των νεφρών μειώνεται. Επεξεργάζονται χειρότερα το νάτριο.
- Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη ουλή ορισμένων σπειραμάτων. Αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι αποτέλεσμα άλλης ασθένειας ή μπορεί να εμφανιστεί για άγνωστο λόγο.
- Διαβητική νεφρική νόσο (διαβητική νεφροπάθεια).
- Σύνδρομο Alport. κληρονομική μορφή. Μπορεί επίσης να βλάψει την ακοή ή την όραση.
- Πολλαπλό μυέλωμα, καρκίνος του πνεύμονα και χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.
Μηχανισμός της νόσου
Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση είναι ένα ποικίλο σύνδρομο που εμφανίζεται μετά από τραυματισμό των ποδοκυττάρων για διάφορους λόγους. Οι πηγές της ζημιάς ποικίλλουν:
- παράγοντες κυκλοφορίας;
- γενετικές ανωμαλίες;
- ιογενής λοίμωξη;
- φαρμακευτική αγωγή.
Στο μεγαλύτερο μέρος, η αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των προγραμμάτων οδήγησης είναι ασαφής και πολύπλοκη. Για παράδειγμα, το προσαρμοστικό FSGS περιλαμβάνει τόσο στρες των ποδοκυττάρων (αναντιστοιχία μεταξύ σπειραματικού φορτίου και σπειραματικής χωρητικότητας) όσο και γενετική ευαισθησία.
Η βλάβη των ποδοκυττάρων από οποιαδήποτε μορφή FSGS (ή από άλλες σπειραματικές ασθένειες) ξεκινά τη διαδικασία που οδηγεί σε οξύ νεφρικό σύνδρομο. Υπάρχει μια προοδευτική απώλεια κατεστραμμένων ποδοκυττάρων στον ουροποιητικό χώρο. Για να εξισορροπηθεί η ανεπάρκεια, αυτά τα κύτταρα αντισταθμίζουν με υπερτροφία επικαλύπτοντας τις επιφάνειες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων.
Σε προσαρμοστικό FSGS, η σπειραματική υπερτροφία εμφανίζεται νωρίς στη διαδικασία της νόσου. Σε άλλες μορφές, η σπειραματική υπερτροφία εμφανίζεται με προοδευτική απώλεια νεφρώνα. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη πίεσηκαι ρεύματα στα υπόλοιπα σπειράματα του διπλώματος ευρεσιτεχνίας.
Οι παρακάτω ενότητες συζητούν τους παθολογικούς μηχανισμούς, τη θεραπεία και τη θεραπεία της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης.
Κύριο FSGS
Περιλαμβάνει γενετικό, ιικό και σχετιζόμενο με φάρμακα FSGS. Ο μηχανισμός της βλάβης των ποδοκυττάρων περιλαμβάνει έναν κυκλοφορούν παράγοντα, πιθανώς μια κυτοκίνη, που κάνει συγκεκριμένους ασθενείς ευαίσθητους. Αυτή είναι η πιο κοινή μορφή σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Συσχετίζεται συνήθως με πρωτεϊνουρία νεφρωτικής σειράς (μερικές φορές μαζική), μειωμένα επίπεδα λευκωματίνης στο πλάσμα και υπερλιπιδαιμία.
Επί του παρόντος, το πρωτογενές FSGS αντιμετωπίζεται με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Αυτά είναι γλυκοκορτικοειδή και αναστολείς καλσινευρίνης που ρυθμίζουν άμεσα τον φαινότυπο των ποδοκυττάρων. Το υποτροπιάζον FSGS παραμένει ένα κλινικό πρόβλημα. Μόνο μία από τις 77 αρχικές βιοψίες νεφρού σε ασθενείς που στη συνέχεια υποτροπίασαν έδειξε μια περιχιλιακή παραλλαγή. Η θεραπεία ανταλλαγής πλάσματος μπορεί να προκαλέσει προσωρινή ύφεση.
Adaptive FSGS
Εμφανίζεται μετά από μια περίοδο σπειραματικής υπερδιήθησης σε επίπεδο νεφρώνα και μετά-παθοφυσιολογική υπέρταση. Οι συνθήκες που σχετίζονται με την ανάπτυξή του περιλαμβάνουν:
- συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια;
- δρεπανοκυτταρική αναιμία;
- παχυσαρκία;
- κατάχρηση ανδρογόνων;
- υπνική άπνοια;
- Δίαιτα υψηλής πρωτεΐνης.
Διάρκεια σπειραματικού μονού νεφρώναΗ υπερδιήθηση συνήθως μετράται δεκαετίες πριν προχωρήσει η σπειραματοσκλήρωση. Το προσαρμοστικό FSGS οδηγεί σε προοδευτικούς κύκλους σπειραματικής υπερτροφίας, στρες και εξάντλησης και υπερβολική εναπόθεση εξωκυτταρικής μήτρας στο σπείραμα. Τα χαρακτηριστικά της νεφρικής βιοψίας που υποστηρίζουν τη διάγνωση περιλαμβάνουν μεγάλα σπειράματα, κυριαρχία περιγυλικών ουλών που δείχνουν σκληρωτικές αλλαγές. Τα κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν φυσιολογική λευκωματίνη ορού, η οποία είναι ασυνήθιστη στο πρωτοπαθές FSGS.
Γενετικό FSGS
Παίρνει δύο μορφές. Μερικοί ασθενείς με συγκεκριμένη γενετική προδιάθεση θα αναπτύξουν τη νόσο ενώ άλλοι όχι. Ο αριθμός των γονιδίων που σχετίζονται με το FSGS αυξάνεται κάθε χρόνο, σε μεγάλο βαθμό λόγω του πολλαπλασιασμού της αλληλουχίας ολόκληρου του εξώματος. Τουλάχιστον 38 έχουν εντοπιστεί μέχρι σήμερα.
Μερικά γονίδια σχετίζονται με ένα σύνδρομο που περιλαμβάνει εξωνεφρικές εκδηλώσεις. Αυτό μπορεί να παρέχει μια κλινική ένδειξη ότι ένας ασθενής μπορεί να έχει μετάλλαξη σε ένα συγκεκριμένο γονίδιο. Άλλα σχετίζονται με χαρακτηριστικές αλλαγές στη μορφολογία της βασικής μεμβράνης ή τη μορφολογία των μιτοχονδρίων.
Εάν η οικογένεια δεν έχει προηγουμένως ελεγχθεί γενετικά, η πιο αποτελεσματική προσέγγιση είναι η χρήση πάνελ που εστιάζονται στο πρώιμο FSGS (βρέφη και παιδική ηλικία). Οι πόροι γενετικών δοκιμών παγκοσμίως είναι διαθέσιμοι από το Εθνικό Κέντρο Πληροφοριών Βιοτεχνολογίας και τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας.
