Τα ιατρικά ιδρύματα περιλαμβάνουν δημόσια νοσοκομεία και κλινικές, γραφεία σε σχολεία και νηπιαγωγεία, ιδιωτικές κλινικές, μαιευτήρια, ιατρεία. Κάθε ίδρυμα υποχρεούται να τηρεί αρχεία με τις εξετάσεις, τα θεραπευτικά μέτρα, τα υγειονομικά και προληπτικά μέτρα που λαμβάνονται. Επιπλέον, η ιατρική τεκμηρίωση περιλαμβάνει έντυπα λογιστικής και αναφοράς. Τα ενοποιημένα έγγραφα καθορίζονται από το Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Εάν ένα συγκεκριμένο ιατρικό ίδρυμα απαιτεί τη δική του ιατρική τεκμηρίωση, τότε εγκρίνεται από τον επικεφαλής ιατρό.
Οι ενοποιημένες φόρμες υποδεικνύουν τον τύπο ενός συγκεκριμένου εγγράφου, τη μορφή και τους όρους αποθήκευσής του. Τα έντυπα αναφοράς πρέπει να συμπληρώνονται σωστά, αξιόπιστα, έγκαιρα, με τη μέγιστη πληρότητα. Ο τυποποιημένος σχεδιασμός της πρωτογενούς τεκμηρίωσης σε χαρτί διευκολύνει την περαιτέρω επεξεργασία της σε ηλεκτρονική μορφή, λογιστική και ανάλυση. Αυτό, με τη σειρά του, είναι σημαντικό για τον προγραμματισμό δραστηριοτήτων, την ανάλυση της εργασίας του προσωπικού, την αξιολόγηση του όγκουτο έργο των ιατρικών ιδρυμάτων, η αποτελεσματικότητα των δραστηριοτήτων τους, η παροχή στατιστικών στοιχείων στις ρυθμιστικές αρχές.
Η αποθήκευση των εγγράφων πραγματοποιείται σύμφωνα με το νόμο για το ιατρικό απόρρητο. Οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτό δεν επιτρέπεται να γνωστοποιηθούν σε τρίτους, όπως δεν επιτρέπεται η διαβίβαση τέτοιων εγγράφων σε κανέναν. Φυσικά, σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατές εξαιρέσεις:
- Κατόπιν αιτήματος, μπορούν να παρέχονται στον ασθενή αντίγραφα των απαιτούμενων εντύπων, αλλά όχι τα πρωτότυπα.
- Με τη συγκατάθεση ενός ατόμου, τα δεδομένα από τα έγγραφά του μπορούν να μεταφερθούν για δημοσιεύσεις, έρευνα, εκπαίδευση.
- Εάν ένας πολίτης δεν μπορεί να λάβει απόφαση λόγω κατάστασης υγείας, επιτρέπεται η παροχή πληροφοριών χωρίς τη συγκατάθεσή του μόνο για το σκοπό της θεραπείας του.
- Η μετάδοση πληροφοριών σε τρίτους είναι επίσης δυνατή σε περιπτώσεις όπου υπάρχει κίνδυνος μαζικής εξάπλωσης μολυσματικών ασθενειών ή δηλητηρίασης.
- Δεν απαιτείται συναίνεση από έναν ανήλικο ασθενή για να δώσει πληροφορίες στους γονείς ή κηδεμόνες του για περαιτέρω θεραπεία.
- Κατά τη διάρκεια νομικών διαδικασιών, τα ιατρικά αρχεία ενδέχεται να δημοσιοποιηθούν κατόπιν αιτήματος των αρμόδιων αρχών.
Υπό όρους, όλη η ιατρική τεκμηρίωση μπορεί να χωριστεί σε διάφορους τύπους:
- Έγγραφα που περιγράφουν την κατάσταση του ασθενούς, τη διάγνωση, τα ιατρικά ραντεβού κατά την περίοδο παρατήρησής του σε ένα από τα ιατρικά ιδρύματα. Παραδείγματα περιλαμβάνουν "Διαγράμματα εξωτερικών ή εσωτερικών ασθενών", "Ιστορικό τοκετού","Ατομική κάρτα εγκυμοσύνης."
- Έγγραφα που παρέχουν επικοινωνία μεταξύ διαφόρων ιατρικών ιδρυμάτων Κατά κανόνα, περιέχουν πληροφορίες σχετικά με την τρέχουσα κατάσταση του ασθενούς και την ανάγκη λήψης ορισμένων μέτρων (για παράδειγμα, "Απόσπασμα από τον ιατρικό φάκελο").
- Έγγραφα που αντικατοπτρίζουν άμεσα το έργο του ιατρικού προσωπικού ("Μητρώο Διαδικασιών", "Μητρώο Φαρμάκων").
Είναι επίσης δυνατός ο διαχωρισμός όλων των εγγράφων ανάλογα με τα ιδρύματα και τους ειδικούς που τα χρησιμοποιούν. Αυτό περιλαμβάνει, για παράδειγμα, την τεκμηρίωση ενός λογοθεραπευτή, γυναικολόγου, ιδρυμάτων ιατροδικαστικών εξετάσεων, σταθμών ασθενοφόρων και άλλων.
