Η δομή του ιστορικού περιστατικών ανά θεραπεία είναι καρπός πολυετών προσπαθειών ειδικών από διάφορες χώρες. Αυτό το ιατρικό έγγραφο περιλαμβάνει πολλές ενότητες. Επιπλέον, υπάρχει επί του παρόντος ένα παγκόσμιο ιατρικό ιστορικό για θεραπεία. Βρογχίτιδα, στεφανιαία νόσος, γαστρίτιδα - για ασθενείς με όλες αυτές τις παθήσεις, το ιστορικό της ίδιας μορφής ξεκινά σήμερα. Αυτό διευκολύνει πολύ το έργο των γιατρών και μειώνει το κόστος αγοράς αναλώσιμων.
"Μπροστινή" πλευρά
Εδώ αναφέρονται τα στοιχεία του ασθενούς όπως το επίθετο, το όνομα και το πατρώνυμο. Επιπλέον, εδώ εισάγονται επίσης πληροφορίες σχετικά με τον θάλαμο που τοποθετήθηκε, καθώς και την ημερομηνία εισαγωγής του ατόμου στο νοσοκομείο και εξιτήριο από αυτό.
Επίσης, σε πολλά νοσοκομεία, στην μπροστινή πλευρά, υποδεικνύουν πώς εισήχθη ο ασθενής (εφαρμόστηκε μόνος του ή παραδόθηκε με ασθενοφόρο) και εάν η διάγνωση του φορέα αναφοράς (κλινικές, ομάδες ασθενοφόρων) συμπίπτει με το τελευταίο.
Μέρος διαβατηρίου
Η δομή κάθε αναφοράς περίπτωσης ανά θεραπεία περιλαμβάνει αυτήν την ενότητα. Αναλυτικότερες πληροφορίες για τον ασθενή καταγράφονται εδώ. Εδώ εισάγονται τα στοιχεία του διαβατηρίου του, συμπεριλαμβανομένου του «πλήρους επωνυμίου», του προσωπικού του αριθμού, της διεύθυνσης εγγραφής και της πραγματικής κατοικίας, του τηλεφώνου ενός στενού συγγενή του. Επιπλέον, το όνομα του οργανισμού αποστολής αναφέρεται επίσης εδώ.
Παράπονα ασθενών
Εδώ είναι εκείνα τα υποκειμενικά συμπτώματα που εκφράζονται από το ίδιο το άτομο κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Συχνά αυτό το σημείο δεν είναι πληροφοριακό. Ωστόσο, συμβαίνει επίσης ότι αποδεικνύεται πιο χρήσιμο από άλλα. Έτσι συνηθίζεται να του δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή.
Ιστορικό της παρούσας ασθένειας
Εδώ πρέπει να εισαγάγετε πληροφορίες σχετικά με το πώς αρρώστησε το άτομο, τι συνέβαλε σε αυτό. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δυνατό να τεθεί η σωστή διάγνωση ήδη με βάση αυτό το ένα σημείο σε συνδυασμό με το προηγούμενο. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να περιοριστείτε μόνο σε αυτές τις δύο ενότητες.
Ιστορία ζωής
Εδώ είναι απαραίτητο να περιγράψουμε συνοπτικά τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έλαβε χώρα η ανθρώπινη ανάπτυξη. Οι πληροφορίες σχετικά με τις τρέχουσες συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς μπορεί επίσης να είναι πολύ χρήσιμες.
Γενική επιθεώρηση
Αυτό το στοιχείο είναι ένα από τα πιο σημαντικά και εκτεταμένα. Αυτό περιγράφει πώς εξετάστηκε ο ασθενής. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια μελέτη όλων των συστημάτων των ανθρώπινων οργάνων (αν είναι δυνατόν, φυσικά). Δυστυχώς,πολλοί ειδικοί (συχνά ακόμη και έμπειροι) δεν δίνουν τη δέουσα προσοχή στη γενική εξέταση, εστιάζοντας μόνο στο πρόβλημα για το οποίο διαμαρτύρεται ο ίδιος ο ασθενής. Αυτή η προσέγγιση δεν είναι πάντα σωστή, γιατί συχνά ένα άτομο έχει συνοδές ασθένειες που δεν έχουν ακόμη σημαντική σοβαρότητα, αλλά ελλείψει θεραπείας μπορεί να προχωρήσουν.
Δεδομένα εργαστηρίου
Για να γίνει σωστή διάγνωση, αυτό το σημείο στο ιατρικό ιστορικό της θεραπείας έχει ιδιαίτερη σημασία. Γεγονός είναι ότι το γεγονός της παρουσίας πολλών παθήσεων μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με βάση εργαστηριακά δεδομένα.
Τεκμηρίωση της διάγνωσης
Διορίζεται με βάση καταγγελίες, αναμνήσεις, εργαστηριακά δεδομένα και γενική εξέταση. Δηλαδή, μόνο αφού ο ασθενής εξεταστεί ενδελεχώς.
Θεραπεία
Εδώ είναι εκείνες οι δραστηριότητες που, κατά τη γνώμη του γιατρού, θα απαλλαγούν από την υπάρχουσα ασθένεια.
Ημερολόγια
Αυτή η παράγραφος υποδεικνύει συνοπτικά τα δεδομένα των περιοδικών εξετάσεων του ασθενούς, υποδεικνύοντας την κατάστασή του και τη δυναμική που παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Σύνοψη απαλλαγής
Οποιοδήποτε έτοιμο ιατρικό ιστορικό για θεραπεία περιλαμβάνει μια τέτοια ενότητα. Η περίληψη εξιτηρίου συντάσσεται έτσι ώστε οι άλλες ιατρικές εγκαταστάσεις, όταν τις επισκέπτεται ένας ασθενής, να γνωρίζουν ότι ένα άτομο έχει υποστεί μια συγκεκριμένη ασθένεια. Αυτή η ενότητα είναι μια περίληψη ολόκληρου του ιατρικού ιστορικού ανά θεραπεία. Θα πρέπει επίσης να υπάρχουν λεπτομερείς πληροφορίες για τον ασθενή: πλήρες όνομα,πόσο χρονών είναι, πώς και με τι παράπονα μπήκε στο νοσοκομείο, ποια είναι τα χαρακτηριστικά του αναμνηστικού του. Επιπλέον, η επίκριση καταγράφει δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα των βασικών εργαστηριακών εξετάσεων και τη συνεχιζόμενη θεραπεία, κάνει την τελική διάγνωση και υποδεικνύει πότε και σε ποια κατάσταση ο ασθενής πήρε εξιτήριο.
