Η κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων (RFA) είναι μια χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιεί ειδικούς καθετήρες που τρυπούνται μέσω των αγγείων στην κοιλότητα της καρδιάς. Επιπλέον, η ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων χρησιμοποιείται για την εξάλειψη των διαταραχών του ρυθμού (αρρυθμίες).
Τι είναι αυτό;
Η κατάλυση με καθετήρα είναι μία από τις πιο προηγμένες θεραπείες για ορισμένες καρδιακές αρρυθμίες. Αυτός ο τύπος θεραπείας ταξινομείται ως μια ελάχιστα επεμβατική επιλογή παρέμβασης, καθώς δεν απαιτεί τομές και πρόσβαση στην καρδιά, αλλά μερικές φορές η RFA εκτελείται ως μέρος της χειρουργικής επέμβασης ανοιχτής καρδιάς.
Η αφαίρεση καθετήρα με ραδιοσυχνότητα πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας έναν εύκαμπτο, λεπτό καθετήρα οδηγό που εισάγεται μέσω ενός αιμοφόρου αγγείου. Περαιτέρω, φέρεται στις πηγές του παθολογικού ρυθμού, που προκαλούν αρρυθμία στον ασθενή. Στη συνέχεια, τροφοδοτούνται μέσω αυτού παλμοί ραδιοσυχνοτήτων, οι οποίοι καταστρέφουν περιοχές του ιστού,υπεύθυνος για λάθος δουλειά.
Η πρώτη ενέργεια υψηλής συχνότητας για την εξάλειψη πρόσθετων καναλιών αγωγιμότητας, η οποία χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα, παρήχθη το 1986. Από τότε ξεκίνησε η ενεργός ανάπτυξη της αρρυθμολογίας στη θεραπεία των καρδιακών αρρυθμιών.
Ενδείξεις αγωγιμότητας
Οι ενδείξεις για αφαίρεση με καθετήρα καθορίζονται από αρρυθμολόγο μετά από συνεννόηση με τον ασθενή και μελέτη του αποτελέσματος της εξέτασης. Η σκοπιμότητα της εξεταζόμενης μεθόδου παρατηρείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Ανάπτυξη AV κομβικής αμοιβαίας ταχυκαρδίας.
- Η εμφάνιση του συνδρόμου WPW.
- Παρουσία κολπικής μαρμαρυγής (πτερυγισμός).
- Η εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας.
Σχετικές αντενδείξεις
Το RFCA δεν συνιστάται για ασθενείς σε ορισμένες από τις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
- Η εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων στο σκιαγραφικό και δυσανεξία στο ιώδιο.
- Παρουσία σοβαρής πήξης και σοβαρής αναιμίας.
- Ανάπτυξη μη ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης.
- Εμφάνιση πυρετού και οξέων λοιμωδών νοσημάτων.
- Παρουσία ενδοκαρδίτιδας.
- Παρουσία σοβαρής υποκείμενης μη καρδιακής νόσου.
- Ανάπτυξη μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας με πνευμονικό οίδημα.
- Η εμφάνιση δηλητηρίασης με γλυκοσίδες και σοβαρή υποκαλιαιμία.
Γιατί αξίζει να το κρατήσετε;
Πιθανότατα, ο γιατρός θα συμβουλεύσει τον ασθενή να υποβληθείμια τέτοια διαδικασία (μερικές φορές ονομάζεται επίσης κατάλυση με καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων) σε περίπτωση που άλλες μέθοδοι θεραπείας της αρρυθμίας δεν δίνουν το επιθυμητό και αναμενόμενο αποτέλεσμα.
Κατά τη διάρκεια αυτού του χειρισμού, παρέχεται ρεύμα στους ιστούς της καρδιάς μέσω του ηλεκτροδίου, το οποίο χαρακτηρίζεται από χαμηλή τάση και υψηλή συχνότητα, που μπορεί να τροποποιήσει την περιοχή του οργάνου που ευθύνεται για την εμφάνιση αρρυθμίας. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα εμφανίζουν τα ακόλουθα:
- Μακροχρόνια μείωση των επεισοδίων αρρυθμίας και της σοβαρότητας των συμπτωμάτων.
- Επιστροφή σε υγιή καρδιακό ρυθμό.
Αυτό σημαίνει ότι μετά την επιτυχή ολοκλήρωση της παρέμβασης, μπορεί να μην είναι απαραίτητο να ληφθούν τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αυτής της νόσου ή μπορεί να μειωθεί η δόση του φαρμάκου. Είναι αλήθεια ότι οποιαδήποτε αλλαγή στη φαρμακευτική θεραπεία είναι δυνατή μόνο αφού συμβουλευτείτε γιατρό.
Τι να περιμένετε από αυτή τη διαδικασία;
Η κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα θεωρείται ασφαλής παρέμβαση, επομένως η πιθανότητα επιπλοκών είναι εξαιρετικά μικρή. Ο γιατρός θα συζητήσει όλους τους πιθανούς κινδύνους με τον ασθενή. Η χειρουργική επέμβαση καθετήρα ξεκινά πάντα με μια ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Πιθανές συνέπειες
Οι επιπλοκές αυτής της διαδικασίας μπορούν να χωριστούν στις ακόλουθες τέσσερις ομάδες:
- Η εμφάνιση προβλημάτων λόγω έκθεσης σε ακτινοβολία (περίπου 1 mSv).
- Συνέπειες που σχετίζονται με τον καθετηριασμό και την αγγειακή παρακέντηση(μιλάμε για βλάβες στις αρτηρίες, θρομβοφλεβίτιδα, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο, πνευμοθώρακα).
- Εμφάνιση επιπλοκών κατά τη χειραγώγηση του καθετήρα (βλάβη στις βαλβίδες της καρδιάς, ανάπτυξη εμβολής, διάτρηση των στεφανιαίων κόλπων ή των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου, καθώς και επιπωματισμός και μόλυνση στο σημείο της παρακέντησης).
- Επιπλοκές μετά από κατάλυση καρδιάς λόγω δράσης ραδιοσυχνοτήτων (αρτηριοκοιλιακός αποκλεισμός).
Αυτή η επέμβαση ταξινομείται ως ελάχιστα επεμβατική επέμβαση. Τα πλεονεκτήματα της εξεταζόμενης χειρουργικής επέμβασης είναι αρκετά προφανή. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για ελάχιστο τραύμα, μαζί με την απουσία της ανάγκης συνταγογράφησης γενικής αναισθησίας στον ασθενή. Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι η σύντομη διάρκεια της διαδικασίας, σε συνδυασμό με μια σύντομη μετεγχειρητική κατάκλιση.
Πώς προετοιμάζεται ένας ασθενής για RFA;
Η αφαίρεση με καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων γίνεται τακτικά. Πραγματοποιείται στο χειρουργείο με ακτίνες Χ. Οι γενικές οδηγίες προετοιμασίας περιλαμβάνουν:
- Το τελευταίο γεύμα πρέπει να είναι το βράδυ πριν από τη διαδικασία (απαιτείται δώδεκα ώρες νηστείας).
- Στην περιοχή όπου εισάγεται ο καθετήρας, πρέπει να ξυριστεί η υποκλείδια και η βουβωνική χώρα.
- Το βράδυ πριν από τη μελέτη, πραγματοποιείται καθαρισμός του εντέρου.
- Ελέγξτε με το γιατρό σας εάν πρέπει να πάρετε το τυπικό φάρμακό σας το πρωί.
- Τυχόν αντιαρρυθμικά φάρμακα ακυρώνονται τρεις ημέρες πριν από τη μελέτη.
- Σε περίπτωση που ένα άτομο έχει διαβήτη, τότε πρέπει να ρωτήσετε τον γιατρόπρέπει να πάρει ινσουλίνη ή άλλα από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα πριν από την εξέταση.
Εξοπλισμός για χειρουργική επέμβαση
Μια επέμβαση όπως η κατάλυση της καρδιάς με ραδιοσυχνότητες πραγματοποιείται σε ειδικό εξοπλισμένο χειρουργείο, το οποίο είναι εξοπλισμένο με:
- Σύστημα τηλεόρασης ακτίνων Χ για ακτινογραφία και ακτινοσκόπηση.
- Θα χρειαστείτε εξοπλισμό για την παρακολούθηση ζωτικών σημείων και την εκτέλεση αναζωογόνησης (συνήθως χρησιμοποιώντας απινιδωτή μαζί με αναπνευστική συσκευή και οθόνες).
- Ειδικός εξοπλισμός EFI για καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφημάτων.
- Διαθεσιμότητα βηματοδοτών και κιτ καθετήρων.
- Προστατευτικός εξοπλισμός για τον ασθενή και το προσωπικό (μιλάμε για κοστούμια, ποδιές, γυαλιά, κινητούς τοίχους κ.λπ.).
Μεθοδολογία
Ο ασθενής στέλνεται στο χειρουργείο με άδειο στομάχι για χειρουργική επέμβαση, σε κατάσταση ελαφρώς ναρκωμένης. Οι περιοχές των προτεινόμενων τρυπημάτων επεξεργάζονται προσεκτικά και καλύπτονται με αποστειρωμένο λινό. Η εισαγωγή καθετήρα γίνεται πάντα με διαδερμικές τεχνικές. Για παρακέντηση, κατά κανόνα, χρησιμοποιούνται μηριαίες φλέβες, καθώς και αρτηρίες της υποκλείδιας και της σφαγίτιδας περιοχής.
Οι γιατροί τρυπούν μια φλέβα με μια βελόνα. Περαιτέρω, ο εισαγωγέας εισάγεται κατά μήκος του αγωγού και στη συνέχεια ο καθετήρας εισάγεται στον αντίστοιχο καρδιακό θάλαμο. Μετά από αυτό, συνδέεται με ένα κουτί διακλάδωσης που μεταφέρει ηλεκτρικόένα σήμα από τα ηλεκτρόδια προς τη συσκευή εγγραφής, το οποίο καθιστά δυνατό τον διεγερτικό παλμό από το EKS να φτάσει στην επιφάνεια διαφορετικών θαλάμων του οργάνου. Στη συνέχεια εκτελείται EPS της καρδιάς.
Τα ηλεκτρικά σήματα που λαμβάνονται από την ενδοκαρδιακή επιφάνεια φιλτράρονται και ταυτόχρονα ενισχύονται και εμφανίζονται σε οθόνη υπολογιστή. Ο προγραμματιζόμενος βηματοδότης είναι προικισμένος με τη δυνατότητα προγραμματιζόμενης και συνεχούς διέγερσης, ρύθμισης πλάτους και διάρκειας παλμού.
Όταν εκτελείται κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων, ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ενόχληση στην περιοχή του θώρακα, δεν αποκλείονται αίσθημα παλμών και ελαφρύς πόνος. Οι αισθήσεις που εμφανίζονται στο φόντο του EPS, με τη μορφή καρδιακών ανεπάρκειων, δεύτερης στάσης, επιβράδυνσης ή επιτάχυνσης του ρυθμού, είναι αποτέλεσμα της δουλειάς του γιατρού, δηλαδή με τη βοήθεια μιας ηλεκτρικής ώθησης που εφαρμόζεται απευθείας σε το όργανο, ο γιατρός ελέγχει πλήρως τον καρδιακό παλμό και προκαλεί προσβολές του.
Στο πλαίσιο της ανίχνευσης αρρυθμιογόνων περιοχών (πρόσθετες κοιλιακές συνδέσεις), επηρεάζονται από την ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων χρησιμοποιώντας ένα θεραπευτικό ηλεκτρόδιο. Μετά από αυτό, μετά από περίπου είκοσι λεπτά, πραγματοποιείται ξανά EFI για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της πρόσκρουσης. Σε περίπτωση που ο ηλεκτροφυσιολογικός δείκτης ικανοποιήσει τον γιατρό, η επέμβαση τελειώνει. Οι καθετήρες αφαιρούνται. Εφαρμόζεται ένας πιεστικός επίδεσμος στο σημείο της παρακέντησης.
Ο ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα και του ανατίθεται η ανάπαυση στο κρεβάτιξαπλωμένος ανάσκελα για αρκετές ώρες (σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται ένα χτύπημα) για να αποφευχθεί η αιμορραγία από την περιοχή της παρακέντησης. Η παρακολούθηση εντός του νοσοκομείου διαρκεί από μία ημέρα.
Κατάλυση καθετήρα RF για κολπική μαρμαρυγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια από τις πιο συχνές αρρυθμίες σε μεσήλικες και ηλικιωμένους. Ταυτόχρονα, οι άνω θάλαμοι του οργάνου συστέλλονται ασυντόνιστα και χαοτικά με συχνότητα περίπου ίση με τετρακόσιες φορές το λεπτό. Ένας τέτοιος ρυθμός μπορεί να έχει δυσμενή επίδραση στις κοιλίες και, ως αποτέλεσμα, να οδηγήσει στο σχηματισμό ανεπάρκειας. Στα περισσότερα παραδείγματα, οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για αίσθημα παλμών μαζί με ζάλη, δύσπνοια ή κόπωση. Σε μερικούς ανθρώπους, η κολπική μαρμαρυγή είναι εντελώς ασυμπτωματική. Η αποκατάσταση του ρυθμού μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθεια χαπιών ή με ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου ή ηλεκτροσόκ (μιλάμε για θεραπεία ηλεκτρικών παλμών).
Υπάρχουν δύο τρόποι για την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής: εξάλειψη των εστιών πυροδότησης. μετασχηματισμός του κολπικού τοιχώματος έτσι ώστε να μην συμβαίνουν πολλαπλοί παλινδρομικοί κύκλοι.
Εκκίνηση εστίασης ενός τύπου. Για παράδειγμα, υπάρχει μια εστιακή κολπική ταχυκαρδία με επίκεντρο την πνευμονική φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, η επιλεκτική αφαίρεση πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο που περιγράφηκε παραπάνω. Η κολπική μαρμαρυγή σπάνια αντιμετωπίζεται με αυτόν τον τρόπο λόγω της παρουσίας πολλαπλών πυροδοτήσεων.
Εξάλειψη όλων των πιθανών επικέντρων ενεργοποίησης. ΣΤΟΣτην περίπτωση αυτή οριοθετείται το στόμα των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών. Κάντε το με διάφορους τρόπους:
- Με επιλεκτική κατάλυση όλων των ηλεκτρικών συνδέσεων μεταξύ του αριστερού κόλπου και κάθε πνευμονικής φλέβας (αλλιώς γνωστή ως ηλεκτρική απομόνωση). Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, στο 3% των περιπτώσεων, μπορεί να εμφανιστεί στένωση της πνευμονικής φλέβας. Και αυτό οδηγεί σε αυξανόμενη δύσπνοια. Επιπλέον, είναι δύσκολο να θεραπευθεί.
- Σχηματισμός γραμμής απομόνωσης αγωγιμότητας έξω από το φλεβικό στόμιο (η λεγόμενη ανατομική απομόνωση). Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται αποκλεισμός τόσο της φλέβας όσο και του κολπικού ιστού στα αριστερά, που είναι σε επαφή μαζί τους. Σε αυτή την περίπτωση, δεν υπάρχει σχεδόν κανένας κίνδυνος στένωσης της πνευμονικής φλέβας.
Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;
Αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα για κολπική μαρμαρυγή, ο γιατρός αφαιρεί τους καθετήρες. Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός πιέζει λίγο το σημείο εισαγωγής της συσκευής για να αποτρέψει την αιμορραγία. Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί επίδεσμος στη θέση του καθετήρα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, είναι εξαιρετικά σημαντικό να παραμείνετε ακίνητοι. Μετά τη διαδικασία, είναι υποχρεωτικό να τηρείτε την ανάπαυση στο κρεβάτι. Την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί ήδη να πάρει εξιτήριο από την κλινική.
Σύμφωνα με κριτικές, η επέμβαση κατάλυσης είναι πολύ αποτελεσματική.
περίοδος αποκατάστασης
Στο σπίτι, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η δραστηριότητα για τις επόμενες ημέρες και να αποφευχθεί η σωματική υπερένταση. Οι περισσότεροι άνθρωποι τείνουν να επιστρέφουν στον κανονικό τρόπο ζωής τους μέσα σε τρεις ημέρες.
Ένα μικρό αιμάτωμα είναι κοινό, μαζί με ένα πρήξιμο σε μέγεθος καρυδιού στο σημείο εισαγωγής. Σε περίπτωση που ένα άτομο αισθανθεί ότι αυτή η περιοχή έχει γίνει ζεστή στην αφή, και ταυτόχρονα πρησμένη και επώδυνη, ή εάν ο ασθενής έχει πυρετό με αδιαθεσία ή οποιοδήποτε άλλο ύποπτο σύμπτωμα, θα πρέπει να επικοινωνήσει αμέσως με έναν γιατρό. Απαιτείται να ακολουθείτε αυστηρά τις συστάσεις του γιατρού σχετικά με τη θεραπεία και τον καθορισμό ημερομηνίας για επανεπίσκεψη.
Πώς μπορεί αυτή η διαδικασία να θεραπεύσει τις κοινές αρρυθμίες;
Ο στόχος της κατάλυσης είναι εκείνες οι περιοχές του καρδιακού ιστού που δημιουργούν ηλεκτρικά παθολογικά ερεθίσματα που προκαλούν την ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής. Μέσω της εξουδετέρωσης και της απόφραξης αυτών των περιοχών, ελέγχεται η δραστηριότητα του οργάνου και επιστρέφει στον κανονικό του ρυθμό.
Είναι αποτελεσματική η διαδικασία;
Τυπικά, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αυτήν την επέμβαση έχουν σημαντικά μικρότερο αριθμό υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή (φαρμακευτική θεραπεία).
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η κατάλυση με καθετήρα είναι μια σημαντικά πιο αποτελεσματική θεραπεία για την παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Στο εξήντα έξι τοις εκατό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτόν τον χειρισμό, ένα χρόνο μετά τη διαδικασία, η ασθένεια δεν διορθώθηκε, δηλαδή επέστρεψαν πλήρως στο φυσιολογικό.οργανικός ρυθμός.
Στην περίπτωση ιατρικής περίθαλψης, αυτό το ποσοστό είναι μόνο δεκαέξι τοις εκατό. Ποια είναι η πιθανότητα επιπλοκών και παρενεργειών; Με την αφαίρεση με καθετήρα, αυτό είναι σχεδόν πέντε τοις εκατό, και με τη φαρμακευτική αγωγή, εννέα.
Κριτικές
Οι γιατροί σε κριτικές για την αφαίρεση με καθετήρα γράφουν ότι είναι μια αρκετά ασφαλής διαδικασία που βοηθά στη μείωση των εκδηλώσεων της αρρυθμίας. Όπως σημειώθηκε, σε πολλούς ασθενείς μετά από αυτό, παρατηρείται είτε μακροχρόνια μείωση του αριθμού των επεισοδίων αρρυθμίας με μείωση της βαρύτητάς τους, είτε αποκατάσταση ενός υγιούς ρυθμού οργάνου.
Οι ασθενείς, με τη σειρά τους, συμμερίζονται την άποψη ότι, χάρη στην επιτυχή κατάλυση, είχαν την τύχη να μειώσουν τη δόση των φαρμάκων και μερικοί σταμάτησαν ακόμη και να παίρνουν τα φάρμακα που αναγκάστηκαν να χρησιμοποιήσουν για τον έλεγχο του ρυθμού (είμαστε μιλώντας για αντιαρρυθμικά). Οι άνθρωποι γράφουν ότι λόγω της χρήσης τέτοιων φαρμάκων, είχαν συχνά ανεπιθύμητες εκδηλώσεις με τη μορφή αδυναμίας, δύσπνοιας, ζάλης, καθώς και μέθης και πιο σοβαρών επιπλοκών.
Αλήθεια, στις κριτικές τους για την κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα, οι γιατροί εστιάζουν στο γεγονός ότι υπάρχει ένας συγκεκριμένος κίνδυνος με αυτόν τον χειρισμό. Έτσι, υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, οιδήματος και μώλωπες στην περιοχή εισαγωγής του καθετήρα, καθώς και προβλήματα με μόλυνση αυτού του σημείου. Πιο σοβαρές επιπλοκές, σύμφωνα με τους γιατρούς, εμφανίζονται αρκετά σπάνια. Ωστόσο, μπορεί να παρατηρηθεί βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία και στην καρδιά μαζί με το σχηματισμόθρόμβοι αίματος (αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη εγκεφαλικού επεισοδίου), έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ακόμα και θάνατος είναι πιθανό.
Όμως, λένε οι ειδικοί, οι κίνδυνοι ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την αφαίρεση με καθετήρα, σύμφωνα με μια αναδρομική μεγάλη κλινική μελέτη, είναι αρκετά χαμηλοί και ανέρχονται μόνο σε ενάμισι τοις εκατό.
Συμπέρασμα
Έτσι, η αφαίρεση της καρδιάς είναι μια διαδικασία που εκτελείται χρησιμοποιώντας ένα εύκαμπτο λεπτό σύρμα που ονομάζεται θεραπευτικός καθετήρας. Εγχέεται μέσω μιας φλέβας στην περιοχή του οργάνου, χάρη στην οποία είναι δυνατή η μελέτη και η διόρθωση της ηλεκτρικής ώθησης. Σε περίπτωση που ένας γιατρός εντοπίσει ανεπάρκεια καρδιακού ρυθμού σε έναν ασθενή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια ειδική συσκευή που εκπέμπει ένα κύμα ραδιοσυχνοτήτων και παράγει αρκετή θερμότητα για να σχηματίσει μια μικρή ουλή σε μια συγκεκριμένη περιοχή ιστών. Αυτές οι μικρές περιοχές συνδετικών δομών εμποδίζουν τα μη φυσιολογικά ηλεκτρικά σήματα που προκαλούν διαταραχές του ρυθμού, όπως η κολπική μαρμαρυγή.
Εξετάσαμε την κατάλυση της καρδιάς με καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων και κριτικές αυτής της επέμβασης.
