Ο αριθμός των διαφορετικών ιατρικών εγγράφων που χρησιμοποιούνται επί του παρόντος από τους γιατρούς είναι πολύ μεγάλος. Παράλληλα, ένα από τα κεντρικά σημεία καταλαμβάνει η ιατρική κάρτα του νοσηλευόμενου. Αυτό το έγγραφο έχει σταθερή μορφή, ωστόσο, ανάλογα με το συγκεκριμένο κέντρο και την εστίασή του, ενδέχεται να διαφέρει σε μικρές λεπτομέρειες.
Ποιες ενότητες υπάρχουν στον ιατρικό φάκελο;
Στην μπροστινή πλευρά του υπάρχει ένα μέρος όπου αναγράφεται το επώνυμο, το όνομα και το πατρώνυμο του ασθενούς, το όνομα του τμήματος και ο αριθμός θαλάμου, η τελική διάγνωση, καθώς και οι ημερομηνίες εισαγωγής και εξιτηρίου.
Η σελίδα τίτλου ακολουθείται από το διοικητικό μέρος. Εκεί αναφέρονται όλα τα πιθανά στοιχεία του ασθενούς. Μιλάμε για το επώνυμο, το όνομα και το πατρώνυμο, τον τόπο εγγραφής, τον αριθμό διαβατηρίου, τη μορφή θεραπείας (προϋπολογισμού ή επί πληρωμή), τον οργανισμό που παρέπεμψε τον ασθενή για νοσηλεία.
Διάγνωση
Μετά από γενικές πληροφορίες για τον ασθενή, ο ιατρικός φάκελος του νοσηλευόμενου συνεχίζεται με ένα φύλλο που υποδεικνύει τη διάγνωση. Αφού ο ασθενής εισέλθει στο τμήμα εισαγωγής, σε αυτή την ενότητα υποδεικνύεται η διάγνωση του οργανισμού που παραπέμπει. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι πάντα αλήθεια. Ακολουθεί χώρος κλινικής διάγνωσης. Το μέρος αυτό συμπληρώνεται από γιατρό του εξειδικευμένου τμήματος στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής. Αυτή η ενότητα πρέπει να ολοκληρωθεί εντός 3 ημερών (τόσος είναι ο χρόνος που δίνεται στον θεράποντα ιατρό για να προσδιορίσει την αιτία της νόσου). Μετά από αυτό, υπάρχει ένα ειδικό έντυπο, που υποδεικνύει την τελική διάγνωση, αυτή με την οποία παίρνει εξιτήριο ο ασθενής. Μπορεί να έχει κάποιες διαφορές από την κλινική. Εδώ, δεν εισάγεται μόνο το όνομα της ίδιας της παθολογίας, αλλά και ο κωδικός της, ο οποίος καθορίζεται σύμφωνα με την ταξινόμηση ICD-10.
Δυναμική επιτήρηση
Αυτό δεν τελειώνει το ιατρικό αρχείο ενός νοσηλευόμενου. Το δείγμα οποιουδήποτε ιατρικού φακέλου περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση στην οποία εισήχθη ο ασθενής. Υπάρχουν δύο ειδικές ενότητες για αυτό. Ο ιατρικός φάκελος ενός νοσηλευόμενου ασθενή περιέχει μια θέση για λεπτομερή στοιχεία εξέτασης από γιατρό στο τμήμα εισαγωγής. Το δεύτερο από αυτά είναι η «Αρχική εξέταση από τον θεράποντα ιατρό». Επιπλέον, το τελευταίο μπορεί να πραγματοποιηθεί ανεξάρτητα, μαζί με τον προϊστάμενο του τμήματος ή μαζί με γιατρούς διαφορετικού προφίλ.
Επιπλέον, ο ιατρικός φάκελος ενός νοσηλευόμενου ασθενή περιλαμβάνει ένα τμήμα που απαιτείταιώστε ο γιατρός να εισάγει στο ιστορικό πληροφορίες για τις περιοδικές εξετάσεις του ασθενούς. Αυτό το μέρος προορίζεται ώστε ο γιατρός να μπορεί να παρατηρήσει την κλινική πορεία μιας συγκεκριμένης παθολογίας. Λόγω αυτής της στήλης, διευκολύνεται η συνέχεια μεταξύ ιατρών. Για παράδειγμα, συμβαίνει ότι ο ασθενής αντιμετωπίζεται πρώτα από έναν γιατρό και μετά μετακομίζει σε άλλο ειδικό. Χωρίς πληροφορίες που αντικατοπτρίζουν τι συνέβη στον ασθενή πριν, θα είναι προβληματικό για έναν νέο γιατρό να πλοηγηθεί αμέσως στο σχέδιο θεραπείας.
Επιπλέον, το έντυπο αρχείου εσωτερικών ασθενών περιλαμβάνει ένα τμήμα που απαιτείται για την είσοδο από συμβουλευόμενους γιατρούς.
Διαγνωστική ενότητα
Περιλαμβάνει οποιοδήποτε ιατρικό ιστορικό ενός νοσηλευόμενου. Ένα έντυπο με τις ληφθείσες αναλύσεις, καθώς και τα αποτελέσματα των μελετών οργάνων, θα βοηθήσει τον γιατρό να πλοηγηθεί γρήγορα και να δημιουργήσει τη μόνη σωστή διάγνωση.
Σε αυτές τις σελίδες, ο γιατρός μπορεί να συγκρίνει όλους τους απαραίτητους δείκτες, βάσει των οποίων θα υποψιαστεί μια συγκεκριμένη παθολογία. Αυτή η ενότητα μπορεί να συμπληρωθεί με την πάροδο του χρόνου από τα αποτελέσματα νέας έρευνας.
Epicrisis
Η καταχώριση ιατρικού φακέλου νοσηλευόμενου συνεχίζεται με τη σύνταξη επίκρισης. Αυτή η ενότητα είναι ένα είδος σύντομου αποσπάσματος από όλα τα άλλα μέρη του ιστορικού της υπόθεσης. Εδώ ο γιατρός υποδεικνύει όλες τις πιο σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την αρχική κατάσταση του ασθενούς, τη διάγνωση, τα αποτελέσματαεργαστηριακές εξετάσεις και μελέτες οργάνων, καθώς και τον όγκο και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Συνήθως στην επίκριση τελειώνει η συμπλήρωση του ιατρικού φακέλου του νοσηλευόμενου.
Δήλωση
Αφού ένα άτομο έχει ολοκληρώσει μια πλήρη πορεία θεραπείας σε ένα νοσοκομείο, παίρνει εξιτήριο από το τμήμα. Παράλληλα, στον πρώην πλέον ασθενή δίνεται έγγραφο που πιστοποιεί την παραμονή του στο νοσοκομείο. Από πολλές απόψεις, μοιάζει με επίκριση. Αυτό το απόσπασμα είναι απαραίτητο για ένα άτομο για το λόγο ότι επιβεβαιώνει το γεγονός ότι ένας γιατρός έχει καθορίσει μια συγκεκριμένη διάγνωση. Θα πρέπει να μεταφερθεί στην κλινική του τόπου κατοικίας. Αυτό είναι απαραίτητο ώστε ο γιατρός που θεραπεύει ένα άτομο σε εξωτερική βάση να έχει πλήρεις πληροφορίες για την παθολογία που υπάρχει στον ασθενή του. Επιπλέον, τα αρχικά αποσπάσματα από το νοσοκομείο μπορεί να χρειαστούν εάν ένα άτομο χρειάζεται να εγγράψει μια ομάδα αναπηρίας μέσω του MREC.
Τελικά, το εξιτήριο είναι απαραίτητο για τον ίδιο τον ασθενή. Το θέμα είναι ότι τα τελικά σημεία του είναι οι «Συστάσεις». Εκεί ο γιατρός υποδεικνύει όλα όσα πρέπει να γίνουν στον ασθενή ώστε η διαδικασία ανάρρωσης να προχωρήσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και χωρίς υποτροπές. Η συμμόρφωση με τις συστάσεις είναι η πιο σημαντική προϋπόθεση για την πρόληψη της εξέλιξης μιας υπάρχουσας χρόνιας νόσου, καθώς και για τη μείωση της πιθανότητας οξείας παθολογίας.
Γιατί απαιτείται ιατρικό ιστορικό;
Πρώτα απ' όλα, είναι νόμιμοένα έγγραφο που μπορεί να είναι ένα από τα βασικά στη διαδικασία επίλυσης ορισμένων διαφορών. Εάν ένας ασθενής έχει παράπονα για τον γιατρό του ή, αντίθετα, το ιατρικό προσωπικό έχει παράπονα για ένα άτομο που υποβάλλεται σε ενδονοσοκομειακή περίθαλψη στο ίδρυμά του, τότε όλη η προσοχή εφιστάται και πάλι στο ιατρικό ιστορικό.
Ένα άλλο σημαντικό καθήκον κάθε ιατρικού φακέλου εσωτερικών ασθενών είναι η επικοινωνία μεταξύ γιατρών από διαφορετικά ιδρύματα. Το γεγονός είναι ότι το εκχύλισμα εκδίδεται με βάση το ιατρικό ιστορικό. Υπάρχουν τόσο διαγνώσεις που καθιερώνονται στο νοσοκομείο, όσο και όλα τα αποτελέσματα εργαστηριακών και οργάνων μελετών που πραγματοποιούνται στο νοσοκομείο. Σε περίπτωση που κάποιος πάρει τη δήλωσή του στην κλινική, ο γιατρός του θα έχει πληρέστερες πληροφορίες για αυτόν.
Επί του παρόντος, για την όσο το δυνατόν στενότερη επικοινωνία μεταξύ των ιδρυμάτων υγείας, αναπτύσσονται νέες προσεγγίσεις για τη μεταφορά των εξιτηρίων από το νοσοκομείο στο δίκτυο εξωτερικών ασθενών. Πρώτα απ 'όλα, μιλάμε για τεχνολογίες υπολογιστών που σας επιτρέπουν να μεταφέρετε μεγάλο όγκο πληροφοριών μέσω του Διαδικτύου. Αυτή η μέθοδος είναι αρκετά βολική, αλλά απαιτεί την ανάπτυξη σοβαρού λογισμικού για τη διευκόλυνση της αναζήτησης της κλινικής στην οποία έχει ανατεθεί το άτομο, καθώς και την πλήρη προστασία των μεταδιδόμενων δεδομένων από μη εξουσιοδοτημένη πρόσβαση τρίτων.
