Στο άρθρο θα εξετάσουμε τα στάδια ανάπτυξης της περιτονίτιδας. Αυτή η παθολογία είναι μια διάχυτη ή τοπική φλεγμονή του ορογόνου καλύμματος του περιτοναίου. Τα κύρια σημάδια της παθολογίας είναι κοιλιακό άλγος, μυϊκή ένταση, ναυτία και έμετος, κατακράτηση αερίων, πυρετός, σοβαρή κατάσταση.
Περιγραφή
Η διαδικασία της περιτονίτιδας συνοδεύεται από σοβαρά συμπτώματα, την ανάπτυξη ανεπάρκειας οργάνων. Η θνησιμότητα σε αυτή την περίπτωση είναι περίπου 20-30%, και σε σοβαρές μορφές φτάνει το 50%.
Το περιτόναιο σχηματίζεται από δύο ορώδη φύλλα - βρεγματικό και σπλαχνικό, που καλύπτουν τα εσωτερικά όργανα και τα τοιχώματα της κοιλότητας. Είναι μια ημιπερατή, ενεργή μεμβράνη που εκτελεί πολλές λειτουργίες: απορρόφηση εξιδρώματος, βακτηρίδια, προϊόντα λύσης, έκκριση ορώδους υγρού, μηχανική και αντιμικροβιακή προστασία οργάνων κ.λπ. Μια σημαντική προστατευτική ιδιότητα είναι η ικανότητα του περιτοναίου να οριοθετεί τη φλεγμονή. λόγω συμφύσεων και ουλών, καθώς και χυμικώνκαι κυτταρικούς μηχανισμούς.
Πριν εξετάσουμε τα στάδια της περιτονίτιδας, ας μιλήσουμε για τα αίτια της νόσου.
Αιτίες περιτονίτιδας
Η κύρια αιτία της περιτονίτιδας είναι μια βακτηριακή λοίμωξη που αντιπροσωπεύεται από μη ειδική μικροχλωρίδα του πεπτικού σωλήνα. Μπορεί να είναι Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ή Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, αερόβια, ευβακτήρια, Peptococcus, Clostridia. Στο 80% των παρατηρήσεων, η περιτονίτιδα προκαλείται από τη συσχέτιση παθογόνων μικροβίων. Λιγότερο συχνά, η εμφάνιση αυτής της διαδικασίας οφείλεται σε μια συγκεκριμένη μικροχλωρίδα - Mycobacterium tuberculosis, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, γονόκοκκος, πνευμονιόκοκκος. Επομένως, κατά την επιλογή μιας ορθολογικής θεραπείας για την περιτονίτιδα, η βακτηριολογική καλλιέργεια με τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβακτηριακά φάρμακα παίζει τον κύριο ρόλο.
Τα στάδια της πορείας της περιτονίτιδας θα εξεταστούν παρακάτω.
Λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία, διακρίνεται η πρωτοπαθής και η δευτεροπαθής περιτονίτιδα. Τα πρωτογενή βακτήρια χαρακτηρίζονται από τη διείσδυση βακτηρίων στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της αιματογενούς ή λεμφογενούς οδού ή μέσω των σαλπίγγων. Η φλεγμονή του περιτοναίου μπορεί να σχετίζεται με εντεροκολίτιδα, σαλπιγγίτιδα, φυματίωση των γεννητικών οργάνων ή των νεφρών. Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα είναι σπάνια.
Το τελευταίο στάδιο της περιτονίτιδας είναι πολύ επικίνδυνο.
Στην ιατρική πρακτική, συναντούν συχνότερα δευτερογενή περιτονίτιδα, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μιας καταστροφικής-φλεγμονώδους διαδικασίας ή τραυματισμών. Τις περισσότερες φορές, η περιτονίτιδα εμφανίζεται μετά από σκωληκοειδίτιδα (φλεγμονώδη, διατρητική, γάγγραινα), διάτρητο έλκοςστομάχι, πυοσάλπιγγα, ρήξεις ωοθηκών, εντερική απόφραξη, αποφράξεις μεσεντερικών αγγείων, νόσος του Crohn, φλεγμονώδης-γάγγραινα χολοκυστίτιδα, εκκολπωματίτιδα, παγκρεατίτιδα, νέκρωση του παγκρέατος και άλλες παθολογίες.
Μετατραυματική περιτονίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα ανοιχτών ή κλειστών τραυματισμών οργάνων. Η αιτία της μετεγχειρητικής περιτονίτιδας μπορεί να είναι ελάττωμα στην εφαρμογή των απολινώσεων, βλάβη στο περιτόναιο, μόλυνση της κοιλότητας κ.λπ.
Η ταξινόμηση της περιτονίτιδας και τα στάδια της πορείας παρουσιάζονται παρακάτω.
Ταξινόμηση
Στην κλινική ιατρική διακρίνονται η βακτηριακή (τοξική-χημική, άσηπτη) και η βακτηριακή περιτονίτιδα. Τα πρώτα αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα ερεθισμού του περιτοναίου από μη μολυσματικούς παράγοντες (αίμα, χολή, γαστρικό ή παγκρεατικό υγρό, ούρα). Μια τέτοια περιτονίτιδα παίρνει γρήγορα τον χαρακτήρα βακτηριακής λοίμωξης ως αποτέλεσμα της προσθήκης μόλυνσης από τον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα.
Λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της περιτοναϊκής συλλογής, απομονώνεται ορώδης, αιμορραγική, ινώδης, χολική, κοπράνων, πυώδης, σηπτική περιτονίτιδα.
Ανάλογα με την πορεία της νόσου, αυτή η παθολογία χωρίζεται σε οξεία και χρόνια περιτονίτιδα. Λαμβάνοντας υπόψη τον επιπολασμό των βλαβών στο περιτόναιο, διακρίνονται τοπικές (πυελικές, υποδιαφραγματικές, υποηπατικές, σκωληκοειδείς, εντερικές) και διάχυτες. Μπορούμε να μιλήσουμε για διάχυτη περιτονίτιδα όταν η φλεγμονή δεν έχει όρια και ξεκάθαρα όρια.
Στάδια περιτονίτιδας
Πώς εξελίσσεται αυτή η παθολογία;
Το πρώτο στάδιο της περιτονίτιδας είναι αντιδραστικό, το οποίο δεν διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες. Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στην κοιλιά, αναγκάζοντας τον ασθενή να πάρει μια αναγκαστική θέση - στο πλάι με τα πόδια λυγισμένα στο στομάχι. Ο πόνος εκτείνεται σε ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα.
Ένας χειρουργός στο αντιδραστικό στάδιο της περιτονίτιδας εξετάζει έναν ασθενή και εντοπίζει τα ακόλουθα σημεία περιτοναϊκής φλεγμονής:
- Συμπτώματα Blumberg-Shchetkin - ο γιατρός πιέζει το στομάχι, στερεώνοντας τα δάχτυλά του στον μπροστινό τοίχο για 2 δευτερόλεπτα. Ένα απότομο τράνταγμα του χεριού προκαλεί έντονο πόνο σε ασθενή με περιτονίτιδα.
- Συμπτώματα Mendel - χτύπημα στην κοιλιά, που σε αυτήν την παθολογία προκαλεί αύξηση του πόνου και βοηθά στον εντοπισμό της διαδικασίας.
- Σύμπτωμα Frenicus - πίεση στην υπερκλείδια περιοχή. Ένα παρόμοιο σημείο χαρακτηρίζεται από ερεθισμό του φρενικού νεύρου, ο οποίος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια οξειών διεργασιών στο περιτόναιο, ακόμη και στο πρώτο στάδιο της περιτονίτιδας.
- Συμπτώματα της Ανάστασης - όταν ο ασθενής εκπνέει, ο ειδικός τρέχει τα δάχτυλά του από τα πλευρά προς το λαγόνιο. Ο αυξημένος πόνος υποδηλώνει ερεθισμό της κοιλιακής κοιλότητας.
Σε αυτό το στάδιο, υπάρχει έμετος, ναυτία, υπερθερμία, αυξημένη πίεση, αυξημένος καρδιακός ρυθμός.
II στάδιο της περιτονίτιδας - τοξική, που διαρκεί περίπου 2-3 ημέρες. Η αυξανόμενη δηλητηρίαση ωθεί τα τοπικά συμπτώματα στο βάθος. Ο κοιλιακός πόνος και τα συμπτώματα που υποδηλώνουν ερεθισμό του περιτοναίου γίνονται λιγότερο έντονα. Ποια είναι τα συμπτώματα του τοξικού σταδίου της περιτονίτιδας;
Στην κλινικήστην εικόνα κυριαρχεί η εντερική πάρεση και ο μετεωρισμός με δυσκοιλιότητα και ο εμετός αποκτά δυσάρεστη οσμή. Ο παλμός αυξάνεται σημαντικά, η πίεση πέφτει.
III στάδιο της περιτονίτιδας - τερματικό, που εμφανίζεται σε τρεις ημέρες. Η μέθη προκαλεί σοβαρή αφυδάτωση. Αναπτύσσεται ισχαιμία ιστού, οξέωση και αύξηση της πήξης του αίματος, η οποία οδηγεί σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Η αναπνοή του ασθενούς γίνεται συχνή και επιφανειακή, η πίεσή του πέφτει σε κρίσιμα επίπεδα. Στο τελικό στάδιο της περιτονίτιδας, ο έμετος εκκενώνει το περιεχόμενο του εντέρου, η κοιλιά είναι έντονα διογκωμένη, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η περισταλτικότητα ακόμη και όταν ακούτε με φωνενδοσκόπιο. Το νευρικό σύστημα αντιδρά στη δηλητηρίαση από αδυναμία. Ταυτόχρονα, ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε ευφορία χωρίς να αισθάνεται πόνο. Έχει σύγχυση, παραλήρημα.
Στο πιο δύσκολο, τελικό στάδιο της ανάπτυξης της περιτονίτιδας, η κατάσταση του ασθενούς γίνεται εξαιρετικά δύσκολη: το δέρμα και οι βλεννογόνοι γίνονται ανθυγιεινά γαλαζωπό, χλωμό ή κιτρινωπό, η γλώσσα είναι στεγνή, εμφανίζεται μια σκούρα παχιά επικάλυψη. επιφάνεια. Υπάρχει επίσης έντονο πρήξιμο των εσωτερικών οργάνων, ως αποτέλεσμα της οποίας διαταράσσεται η διαδικασία απέκκρισης ούρων, αναπτύσσεται δύσπνοια, ο καρδιακός παλμός αυξάνεται σε κρίσιμα επίπεδα και ο ασθενής χάνει περιοδικά τις αισθήσεις του. Το στάδιο αυτό θεωρείται εξαιρετικά επικίνδυνο και ταυτόχρονα οι προβλέψεις είναι πολύ απογοητευτικές. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, ο ασθενής πεθαίνει μέσα σε μια ημέρα. Παρακάτω εξετάζουμε την περιτονίτιδα των ούρων, τα στάδια ανάπτυξης καικλινική.
Ουρική περιτονίτιδα
Τραυματισμοί στους ουρητήρες, διάτρηση της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη της λεγόμενης «ουρητικής» περιτονίτιδας, η οποία χαρακτηρίζεται από την έκχυση ούρων στην κοιλιακή κοιλότητα. Ωστόσο, τέτοια φαινόμενα συχνά παραμένουν αγνώριστα κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων - μόνο σε 4 από τις 23 γυναίκες, οι τραυματισμοί του ουρητήρα εντοπίστηκαν διεγχειρητικά, σε 16 ασθενείς με ουρογεννητικά συρίγγια - σχηματίστηκαν ως αποτέλεσμα τραυματισμού στα ουροποιητικά όργανα που δεν αναγνωρίστηκε χειρουργική επέμβαση. Η βλάβη τους αποδεικνύεται από την εκροή ούρων σε διάφορες χρονικές στιγμές μετά την επέμβαση.
Οι πλήρεις διαιρέσεις των ουρητήρων συνήθως καταλήγουν σε μη επουλωτικές στενώσεις και συρίγγια που προκαλούν υδρονεφρωτικές αλλαγές και περιτονίτιδα ούρων.
Όταν τα ούρα χύνονται στον περιουρητηρικό χώρο, μπορεί να εγκλωβιστούν από μια ινώδη κάψουλα, σχηματίζοντας έτσι ένα ουρίνωμα που συχνά καταλαμβάνει ολόκληρο τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και μπορεί να κατέβει στην περιοχή της πυέλου. Ταυτόχρονα αναπτύσσεται αδιαθεσία, πόνος στο αντίστοιχο τμήμα της κοιλιάς και μερικές φορές συμπτώματα οξείας κοιλίας. Ένας παρόμοιος σχηματισμός, που έχει προκύψει λόγω τραυματισμών του ουρητήρα, προκαλεί σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα σχεδόν σε κάθε δεύτερο ασθενή.
Στο στάδιο ανάπτυξης της περιτονίτιδας των ούρων, η χειρουργική θεραπεία είναι η οσφυοτομή, συνοδευόμενη από κένωση του ουρινώματος.
Οι ενέργειες των χειρουργών είναι ίδιες με οποιονδήποτε άλλο, η μόνη διαφορά είναισυμπτώματα και διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας.
Διάγνωση περιτονίτιδας
Η ψηλάφηση της κοιλιάς βοηθά στον εντοπισμό θετικών περιτοναϊκών συμπτωμάτων: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Το χτύπημα σε αυτό χαρακτηρίζεται από θαμπό αίσθημα ήχου, το οποίο υποδηλώνει μια συλλογή στο ελεύθερο περιτόναιο. η ακουστική εικόνα υποδηλώνει μείωση ή πλήρη απουσία οποιουδήποτε εντερικού θορύβου, ακούγονται συμπτώματα «θανατηφόρου σιωπής», «θόρυβος εκτόξευσης». Η κολπική και ορθική εξέταση σε αυτή την παθολογία μας επιτρέπει να υποπτευόμαστε μια φλεγμονώδη διαδικασία στη μικρή λεκάνη (πυελοπεριτονίτιδα), την παρουσία εξιδρώματος στο χώρο Douglas ή στο αίμα.
Η ακτινογραφία του περιτοναίου σε περιτονίτιδα λόγω διάτρησης οργάνου μπορεί να υποδεικνύει την παρουσία ελεύθερου αερίου (δρεπανοειδές σύμπτωμα) κάτω από το διάφραγμα. με εντερική απόφραξη, παρατηρούνται μπολ Kloiber. Ένα έμμεσο σημάδι ακτινογραφίας της περιτονίτιδας είναι η περιορισμένη διέλευση του διαφράγματος, η υψηλή του θέση και η παρουσία συλλογής στον υπεζωκοτικό κόλπο. Το ελεύθερο υγρό στο περιτόναιο θα προσδιοριστεί με υπερηχογράφημα.
Αλλαγές στις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος για περιτονίτιδα (λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR, ουδετεροφιλία) υποδηλώνουν πυώδη δηλητηρίαση.
Λαπαροκέντηση
Επιπλέον, κατά τη διάγνωση αυτής της παθολογίας, γίνεται λαπαροκέντηση, η οποία είναι παρακέντηση της κοιλιακής κοιλότητας, καθώς και διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Αυτές οι μέθοδοι διάγνωσης της περιτονίτιδας ενδείκνυνται σε περιπτώσεις αβεβαιότητας και επιτρέπουν τον εντοπισμό της αιτίαςκαι τη φύση της παθολογικής διαδικασίας.
Θεραπεία της περιτονίτιδας - μέθοδοι και φάρμακα
Κατά τη διάγνωση της περιτονίτιδας, δεν πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο τα συμπτώματα της νόσου. Η διάγνωση γίνεται με βάση εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (σημαντική λευκοκυττάρωση), υπερηχογράφημα και ακτινογραφία του περιτοναίου (αποκαλύπτεται η περιοχή των συσσωρευμένων εξιδρωμάτων). Με αμφίβολα διαγνωστικά δεδομένα, ο χειρουργός πρέπει να πραγματοποιήσει παρακέντηση και λαπαροσκόπηση.
Βήματα λειτουργίας
Η θεραπεία της πυώδους περιτονίτιδας συνήθως περιορίζεται σε μια πρώιμη χειρουργική επέμβαση. Η λειτουργία αποτελείται από τα ακόλουθα βήματα:
- Παρασκεύασμα στο οποίο χορηγείται αναισθησία και καθαρισμός του εντέρου.
- Αφαιρέστε την κύρια αιτία της περιτονίτιδας, η οποία μπορεί να είναι εκτομή έλκους, εκτομή σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς κ.λπ.
- Αφαίρεση εξιδρώματος από το περιτόναιο και πλύση με αντισηπτικούς παράγοντες.
- Εγκατάσταση αποχέτευσης για επακόλουθη εκροή συσσωρευμένου υγρού.
- Εκτός από τη χειρουργική επέμβαση, στον ασθενή συνταγογραφείται φαρμακευτική θεραπεία.
- Η καταπολέμηση της λοίμωξης περιλαμβάνει τη λήψη αντιβακτηριακών παραγόντων (Αμπικιλλίνη, Κεφτριαξόνη, Γενταμυκίνη).
- Αποτοξίνωση, η οποία είναι μια ενδοφλέβια έγχυση χλωριούχου ασβεστίου, gemodez, διαλύματος Ringer ή γλυκόζης. Εάν είναι απαραίτητο, γίνεται πλασμαφαίρεση και αιμορρόφηση.
- Αποκαταστατικά μέτρα για την ομαλοποίηση της σύνθεσης του αίματος, στα οποία συνταγογραφούνται πρωτεϊνικά σκευάσματα στον ασθενή(Υδρολυσίνη, Λευκωματίνη), Πλάσμα, Βιταμίνη Κ.
- Πρόληψη περαιτέρω συσσώρευσης υπερβολικού υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, στον ασθενή συνταγογραφούνται διουρητικά (Furosemide, Lasix).
- Συμπτωματική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει λήψη αντιεμετικών φαρμάκων ("Cerucal"), μη στεροειδών φαρμάκων ("Ibuprofen"), εξάλειψη της εντερικής πάρεσης ("Prozerin").
Σε περιπτώσεις διάχυτης περιτονίτιδας, συχνά γίνονται αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις έως ότου κατασταλεί πλήρως η εξίδρωση. Και παρόλο που η ιατρική επιστήμη και πρακτική έχει φτάσει σε αρκετά υψηλό επίπεδο σήμερα, μια ολική φλεγμονώδης διαδικασία στο περιτόναιο προκαλεί θανατηφόρα έκβαση σχεδόν στο 50% των περιπτώσεων. Με περιορισμένη, εντοπισμένη περιτονίτιδα, ο θάνατος συμβαίνει μόνο στο 5% των περιπτώσεων, κυρίως σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια και σοβαρό υποσιτισμό.
Μετεγχειρητική ανάκαμψη ασθενών περιλαμβάνει αντιβακτηριακή θεραπεία και θεραπεία με έγχυση, εισαγωγή ανοσοδιορθωτών, οζονοποιημένων διαλυμάτων και μετάγγιση λευκοκυτταρικής μάζας. Για την αντιμικροβιακή θεραπεία, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αμινογλυκοσιδών, κεφαλοσπορινών και μετρονιδαζόλης, ο οποίος παρέχει επίδραση σε ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων.
Πρόληψη και πρόγνωση της περιτονίτιδας
Η επιτυχία της θεραπείας για αυτήν την παθολογική κατάσταση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον χρόνο της χειρουργικής επέμβασης και την πληρότητα του όγκου της μετεγχειρητικής θεραπείας. Η θνησιμότητα σε περιπτώσεις εκτεταμένης περιτονίτιδας είναι εξαιρετικά υψηλή - σχεδόν κάθε δεύτερος ασθενής πεθαίνει,και ο θάνατος επέρχεται από σοβαρή πυώδη δηλητηρίαση και ανεπάρκεια όλων των οργάνων.
Δεδομένου ότι το μεγαλύτερο μέρος της περιτονίτιδας είναι δευτερογενές, η πρόληψή τους απαιτεί άμεση διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας - έλκη στομάχου, σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα κ.λπ. αξιολόγηση της βιωσιμότητας των αναστομώσεων.
