Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στη μελέτη των βιολογικών χαρακτηριστικών του συστήματος των μακροφάγων, το οποίο θεωρείται βιολογικό φίλτρο αίματος και λέμφου, βοηθά στην απομάκρυνση μικροοργανισμών, κυττάρων που επηρεάζονται από όγκους και μολυσμένους ιούς, τοξίνες, μεταβολίτες, υπολείμματα φαρμάκων.
Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο ως νοσολογική μορφή περιλαμβάνει μια ομάδα επίκτητων και συγγενών παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες βασίζονται σε απορύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης σε ανωμαλίες στην ενεργοποίηση κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων και μακροφάγων και στην εμφάνιση βλάβης στον πάσχοντα φλεγμονώδη όργανα που προκαλούνται από αυτά.
Βασική έννοια
Η έννοια της «αιμοφαγοκυττάρωσης» σημαίνει το παθομορφολογικό φαινόμενο της φαγοκυττάρωσης διαμορφωμένων ώριμων στοιχείων του αίματος από μακροφάγα ιστού. Αυτό το φαινόμενο είναι αρκετά συχνό και δεν θεωρείται συνώνυμο της λεμφοϊστιοκυττάρωσης αιμοφαγοκυτταρικού τύπου ως νοσολογική μορφή.
Η προσοχή σε αυτή την παθολογία στην κλινική πρακτική των ειδικών λοιμωξιολογίας οφείλεται στο γεγονός ότι στο διαγνωστικό στάδιο, ασθενείς με παραδοσιακές κληρονομικές μορφές αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκυττάρωσης, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της ιατρικής τους παρουσίασης, συχνά σημειώνονται σε νοσοκομεία μολυσματικών ασθενειών με πανομοιότυπες διαγνώσεις, όπως, για παράδειγμα, ενδομήτρια λοίμωξη ή διαδικασία που σχετίζεται με σήψη και συχνά επικίνδυνα μεγάλη καθυστέρηση στην πραγματική διάγνωση.
Από την άλλη πλευρά, η πορεία πολλών κοινών λοιμώξεων μπορεί να περιπλέκεται από την ανάπτυξη ενός απειλητικού για τη ζωή δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου. Απαιτεί, εκτός από την τυπική ετιοτροπική θεραπεία, ανοσοκατασταλτική και ανοσοτροποποιητική θεραπεία, η οποία θα πρέπει να στοχεύει στον έλεγχο της παθολογικής ενεργοποίησης της ανοσολογικής απόκρισης. Σύμφωνα με την ταξινόμηση που υιοθετήθηκε από την Εταιρεία για τη Μελέτη της Ιστιοκυττάρωσης, η αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση ταξινομείται ως ασθένεια με μεταβλητή κλινική εικόνα.
Πρωτοπαθή, δηλαδή, κληρονομικά προσδιορισμένα αιμοφαγοκυτταρικά σύνδρομα περιλαμβάνουν οικογενή λεμφοϊστιοκυττάρωση και μερικές σπάνιες πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες. Οι δευτερογενείς περιλαμβάνουν μορφές που αναπτύσσονται στο πλαίσιο καρκινικών, λοιμωδών και αυτοάνοσων παθολογικών φαινομένων.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι καθώς μελετώνται οι μοριακοί μηχανισμοί εμφάνισης της παθολογίας, η γραμμή μεταξύ γενετικά καθορισμένων καιΗ δευτερογενής λεμφοϊστιοκυττάρωση χάνει σημαντικά τη διαύγεια.
Πώς εκδηλώνεται το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο σε ενήλικες και παιδιά;
Συμπτωματικά
Η κλινική εικόνα της νόσου χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο πυρετό, ανθεκτική στα αντιβακτηριακά φάρμακα, σπληνομεγαλία, αιμορραγικό σύνδρομο, οιδηματώδες σύνδρομο, ηπατομεγαλία, σημεία βλάβης του ΚΝΣ. Η παθολογική διαδικασία στις περισσότερες περιπτώσεις ξεκινά εξαιρετικά οξεία. Το έναυσμα για την κλινική εκδήλωση της παθολογίας είναι μια συνηθισμένη λοίμωξη.
Η ψυχοκινητική και σωματική ανάπτυξη του ασθενούς μέχρι την εμφάνιση του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υποφέρει. Στο αρχικό στάδιο της εξέτασης, συχνά διαγιγνώσκεται ενδομήτρια λοίμωξη ή (στα τελευταία στάδια εξέλιξης της νόσου) μηνιγγοεγκεφαλίτιδα ή σήψη. Ο δυσβάσταχτος πυρετός και οι εκδηλώσεις μέθης είναι ο κύριος λόγος νοσηλείας στο νοσοκομείο του νοσοκομείου μολυσματικών, όπου οι διαγνωστικές εξετάσεις μπορούν συχνά να επιβεβαιώσουν τη μόλυνση με το πιο κοινό παθογόνο με εργαστηριακές μεθόδους. Ο διορισμός της ετιοτροπικής θεραπείας δεν οδηγεί σε σημαντική βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.
Μπορεί να σημειωθεί προσωρινή ομαλοποίηση της κατάστασης με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης. Ωστόσο, ο πυρετός τις περισσότερες φορές επιμένει, η ηπατοσπληνομεγαλία εξελίσσεται, το αιμορραγικό σύνδρομο αρχίζει να εμφανίζεται, τα νευρολογικά συμπτώματα αυξάνονται σημαντικά και περιλαμβάνουν σοβαρή ευερεθιστότητα, έμετο, άρνησηφαγητό, επιληπτικές κρίσεις, μηνιγγικά συμπτώματα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η έναρξη της παθολογικής διαδικασίας περνά υπό το πρόσχημα της μεμονωμένης εγκεφαλομυελίτιδας, της εγκεφαλίτιδας και οι επαναλαμβανόμενες προσβολές οδηγούν στο σχηματισμό ενός σταθερού νευρολογικού ελλείμματος. Κατά κανόνα, οι κλινικές εκδηλώσεις του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου σε παιδιά και ενήλικες συμπληρώνονται από χαρακτηριστικές αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους, οι οποίες περιλαμβάνουν απαραίτητα κυτταροπενία του περιφερικού αίματος, που περιλαμβάνει δύο ή περισσότερους κλάδους αιμοποίησης.
Αναιμία και θρομβοπενία
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αναιμία και η θρομβοπενία ανιχνεύονται στα αρχικά στάδια της νόσου και καθώς εξελίσσεται, αναπτύσσεται ουδετεροπενία και λευκοπενία. Χαρακτηριστική είναι επίσης η εμφάνιση πήξης, η οποία εκδηλώνεται συχνότερα με υποινωδογοναιμία, κάπως σπανιότερα - με τη μορφή ολικής υποπηξίας.
Μεταξύ των τιμών μιας βιοχημικής εξέτασης αίματος, η υπολευκωματιναιμία, η υπερτριγλυκεριδαιμία, η υπονατριαιμία, τα αυξημένα επίπεδα γαλακτικής αφυδρογονάσης και χολερυθρίνης είναι πιο χαρακτηριστικές.
Αυξημένη φερριτίνη
Είναι επίσης αρκετά χαρακτηριστικό η αύξηση της περιεκτικότητας σε φερριτίνη στον ορό, σε ορισμένες περιπτώσεις σε ακραία επίπεδα (πάνω από 10.000 mcg/l). Η εργαστηριακή εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποκάλυψε μέτρια μονοκυτταρική και λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση, αύξηση των επιπέδων πρωτεΐνης.
Κατά τη διεξαγωγή ενός μυελογράμματος χρησιμοποιώντας τυπική χρώση, παρατηρείται πολυμορφική εικόνα στον μυελό των οστών με ενεργοποιημένημακροφάγα ή μονοκύτταρα, καθώς και τα φαινόμενα φαγοκυττάρωσης σε κυτταρικά στοιχεία (ερυθροκύτταρα, λιγότερο συχνά αιμοπετάλια και λευκοκύτταρα). Η πιο ειδική εκδήλωση στην εργαστηριακή μελέτη του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου είναι η μείωση της κυτταροτοξικότητας των ΝΚ κυττάρων.
Ταξινόμηση
Η αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση κατηγοριοποιείται ως «Η» στη σύγχρονη ταξινόμηση της ιστιοκυττάρωσης. Οι πρωτογενείς μορφές αυτής της νόσου διακρίνονται, λόγω γνωστών γενετικών ανωμαλιών, και οι δευτερεύουσες, οι οποίες δεν σχετίζονται με μια κληρονομική γενετική ανωμαλία.
Πλήρης ταξινόμηση αυτής της παθολογίας:
- πρωτοπαθές σύνδρομο: κληρονομικές παθολογίες που οδηγούν στην ανάπτυξη HLH;
- HLH που σχετίζεται με ελάττωμα στην κυτταροτοξικότητα των λεμφοκυττάρων,
- HLH που σχετίζεται με ελαττώματα ενεργοποίησης φλεγμονωδών σωμάτων;
- HLH που σχετίζεται με κληρονομικές ασθένειες που επηρεάζουν την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας,
- οικογενείς μορφές καρδιακής ανεπάρκειας με μη αναγνωρισμένες γενετικές ανωμαλίες;
- δευτεροπαθές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο που σχετίζεται με λοίμωξη;
- ιός που σχετίζεται με HLH;
- HLH που σχετίζεται με βακτηριακές λοιμώξεις;
- HFH που σχετίζεται με μυκητιάσεις;
- HLH που σχετίζεται με παρασιτικές λοιμώξεις;
- HLH, που σχετίζεται με κακοήθεια;
- CHLH που σχετίζεται με συμπεριφορά χημειοθεραπείας (δεν σχετίζεται με πρωτοπαθή έναρξη κακοήθειας);
- HLH που σχετίζεται με την ανάπτυξη ρευματικών παθήσεων;
- GLG,σχετίζεται με τη μεταμόσχευση;
- HLH, που σχετίζεται με την ιατρογενή ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος;
- σύνδρομο ιατρογενούς ανοσοκαταστολής;
- αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο που σχετίζεται με σήψη.
Προκαλσιτονίνη
Η προκαλσιτονίνη είναι μια ένωση που ανήκει στις γλυκοπρωτεΐνες του συμπλέγματος πρωτεΐνης-υδατάνθρακα, το οποίο περιέχει 116 αμινοξέα. Είναι πρόδρομος της καλσιτονίνης, μιας ορμονικής ένωσης που παράγεται κυρίως από τα C-κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα.
Η προκαλσιτονίνη κατά τη διάρκεια μεταβολικών διεργασιών αποσυντίθεται σε καλσιτονίνη, κατακαλσίνη και τελικό πεπτίδιο. Μια αύξηση στο επίπεδο αυτής της ένωσης παρατηρείται συχνά στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, το οποίο υποδηλώνει το σχηματισμό του όχι μόνο στον θυρεοειδή αδένα. Επιπλέον, αυτό που είναι πιο ενδιαφέρον, είναι ιδιαίτερα έντονη η αλλαγή στη συγκέντρωση της προκαλσιτονίνης στο αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο στα παιδιά.
Πρόκειται για μια πιθανώς θανατηφόρα επιπλοκή, η οποία βασίζεται σε απορύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων σε γονίδια που ελέγχουν τις κυτταρολυτικές λειτουργίες, οδηγώντας σε ελαττωματική ενεργοποίηση κυτταροτοξικών μονοκυττάρων, Τ-λεμφοκυττάρων, μακροφάγων και την εμφάνιση μια συστηματική φλεγμονώδη απόκριση στο παιδί. Αυτή η ασθένεια ανήκει στην κατηγορία των ιστιοκυτταρικών, τα οποία αναπτύσσονται από κύτταρα της σειράς μακροφάγων. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να πραγματοποιούνται εργαστηριακές διαγνωστικές εξετάσεις για την ανίχνευση του επιπέδου της προκαλσιτονίνης καιάλλες ειδικές ενώσεις στο αίμα.
Δευτεροπαθές σύνδρομο πώς εξελίσσεται;
Δευτεροπαθές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο στα παιδιά εμφανίζεται, κατά κανόνα, με λοιμώξεις, ρευματικές παθολογίες, κακοήθεις όγκους και σε ογκοαιματολογικά νοσήματα. Η συσχέτιση του δευτερογενούς HPS με έναν αριθμό παθογόνων έχει αποδειχθεί, που περιλαμβάνει τόσο ιούς (έρπητα, HIV, γρίπη Α, παρβοϊό Β19, αδενοϊό), βακτήρια (μυκοβακτήρια, σαλμονέλα, μυκόπλασμα, ρικέτσια, πνευμονιόκοκκος), μύκητες και πρωτόζωα.
Herperviruses
Μεταξύ των ιών που σχετίζονται συχνότερα με το δευτεροπαθές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, οι ιοί του έρπη είναι στην πρώτη θέση. Ταυτόχρονα, αυτή η ασθένεια μπορεί να μιμηθεί μια σειρά από μολυσματικές ασθένειες, όπως η σπλαχνική λεϊσμανίαση, η λεπτοσπείρωση και η σήψη.
Το σύμπλεγμα HFS περιλαμβάνει σπληνομεγαλία, πυρετό, βλάβη στο ΚΝΣ, ηπατίτιδα, διαταραχές πήξης, κυτταροπενίες, πολλούς βιοχημικούς δείκτες. Τα παραπάνω σημεία είναι μάλλον μη ειδικά, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά τη διάγνωση μιας τέτοιας παθολογικής κατάστασης, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια, οδηγώντας σε διφορούμενη πρόγνωση ζωής, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Πώς γίνεται η διάγνωση του δευτεροπαθούς και πρωτοπαθούς αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου;
Διάγνωση
Η πρωτογενής διάγνωση της νόσου περιλαμβάνει τη συλλογή αναμνήσεων και παραπόνων του ασθενούς, καθώς και φυσική εξέταση. Περαιτέρω διενεργούνται οι απαραίτητες εργαστηριακές διαγνώσεις, στις οποίες είναι απαραίτητο να διευκρινιστούνεπίπεδα αίματος των ακόλουθων ουσιών:
- άμεση και συνολική χολερυθρίνη;
- ALT/ACT;
- LDG;
- λεύκωμα;
- νάτριο;
- τριγλυκερίδια;
- φερριτίνη;
- ουρία;
- κρεατινίνη.
Επιπλέον, απαιτείται πηκογραφία, μελέτες εγκεφαλονωτιαίου υγρού, κυτταρομετρία κ.λπ..
Οργανική διάγνωση
Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει:
- MRI εγκεφάλου με σκιαγραφικό γαδολινίου;
- CT πνεύμονες;
- Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας;
- Ακτινογραφία θώρακος.
Μάθετε ποιες είναι οι προοπτικές για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο σε παιδιά και ενήλικες;
Θεραπεία
Ο στόχος της συντηρητικής θεραπείας είναι να καταστείλει τη φλεγμονώδη απόκριση, να αποκαταστήσει τη λειτουργία των οργάνων και να πραγματοποιήσει μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων. Η HSCT είναι η μόνη θεραπευτική μέθοδος θεραπείας. Στη συνέχεια, γίνεται ανοσοκατασταλτική χημειοθεραπεία, σε συνδυασμό με τη χρήση φαρμάκων: Δεξαμεθαζόνη, Μεθοτρεξάτη, Πρεδνιζολόνη, Κυκλοσπογρίνη Α κ.λπ.
Η διάρκεια της θεραπείας του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου και ο καθορισμός των δόσεων πραγματοποιείται από γιατρό.
Μεταμόσχευση
Οι σύγχρονες τακτικές για τη θεραπεία των κληρονομικών μορφών λεμφοϊστιοκυττάρωσης δεν περιλαμβάνουν μόνο τις παραπάνω μεθόδους. Η πρόγνωση της νόσου βελτιώνεται σημαντικά με την έγκαιρη εφαρμογή της μεταμόσχευσης από συμβατόσχετικός δότης. Με βακτηριακές, ιογενείς και παρασιτικές λοιμώξεις που προκάλεσαν την εμφάνιση αυτού του συνδρόμου, εφαρμόζεται ετιοτροπική αντιμικροβιακή θεραπεία, εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης υψηλής δόσης και ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Μερικές φορές ενδείκνυται μεταμόσχευση μυελού των οστών.
Πρόγνωση για αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
Αυτό σχετίζεται άμεσα με την παραμέληση της παθολογικής διαδικασίας και της μορφής της. Το πρωτοπαθές σύνδρομο είναι πολύ πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί και οι πιθανότητες ανάκαμψης είναι σχετικά λίγες. Εξαιρετικά αρνητική πρόγνωση σε παιδιά με συγγενείς μορφές της νόσου - με μη έγκαιρη θεραπεία και πολύπλοκες μορφές παθολογίας, το ποσοστό θνησιμότητας είναι πολύ υψηλό.
