Η Διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία (INR) είναι η δοκιμασία εκλογής για ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του κινδύνου αιμορραγίας ή μιας κατάστασης πήξης. Επί του παρόντος, ειδικές συσκευές χρησιμοποιούνται σε όλο τον κόσμο για τον προσδιορισμό της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας.
χρόνος προθρομβίνης
Το από του στόματος αντιπηκτικό Warfarin (ονομάζεται επίσης Coumadin) είναι ένας ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ που χρησιμοποιείται ευρέως για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης. Αναστέλλει τη μετα-μεταφραστική καρβοξυλίωση των παραγόντων πήξης II, IX, VII και X, γεγονός που μειώνει την ικανότητά τους να αλληλεπιδρούν με τις φωσφολιπιδικές μεμβράνες. Ο βαθμός αντιπηκτικής δράσης που επιτυγχάνεται με τη βαρφαρίνη παρακολουθείται με μια γενική δοκιμασία πήξης γνωστή ως χρόνος προθρομβίνης (PTT). Διεξάγεται σε κιτρικό πλάσμα. Το PTV ξεκινάμε την προσθήκη ιστικού παράγοντα μαζί με φωσφολιπίδια και χλωριούχο ασβέστιο. Αυτός ο συνδυασμός ονομάζεται θρομβοπλαστίνη.
Έννοια και σημασία
Η διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία εισήχθη σε μια προσπάθεια τυποποίησης του PTV. Στην αρχική του εκδήλωση, ο χρόνος προθρομβίνης ήταν εξαιρετικά μεταβλητός επειδή διαφορετικές θρομβοπλαστίνες δεν ήταν τυποποιημένες και λαμβάνονταν από πολλές διαφορετικές πηγές. Το INR δεν έχει μονάδες μέτρησης (αυτή είναι αναλογία) και προσδιορίζεται με ακρίβεια ενός δεκαδικού ψηφίου. Το πρώτο βήμα στον υπολογισμό του είναι η «κανονικοποίηση» του ΡΤΤ συγκρίνοντάς το με τον γεωμετρικό μέσο όρο του χρόνου προθρομβίνης ενός υγιούς ενήλικου πληθυσμού. Στο δεύτερο στάδιο, αυτή η αναλογία αυξάνεται στον βαθμό που υποδεικνύεται από το IHR ή International Sensitivity Index. Είναι συνάρτηση του αντιδραστηρίου θρομβοπλαστίνης. Δύο σετ δεδομένων χρησιμοποιούνται για τη λήψη του MIC φυσιολογικών υγιών ατόμων και ασθενών που σταθεροποιήθηκαν με βαρφαρίνη.
Ο ορισμός του διεθνούς δείκτη ευαισθησίας δεν περιλαμβάνει ασθενείς των οποίων ο χρόνος προθρομβίνης παρατείνεται, για παράδειγμα, λόγω σοβαρής ηπατικής νόσου. Η σχέση μεταξύ φυσιολογικών ασθενών και ασθενών με βαρφαρίνη δεν κάνει καμία πρόβλεψη σχετικά με τη σχέση μεταξύ του αντιδραστηρίου θρομβοπλαστίνης που λειτουργεί και του προτύπου INR στην ηπατική νόσο. Η αυξημένη τιμή του στην τελευταία περίπτωση δεν προστατεύει τους ασθενείς από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Formula
Ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματοςΤα αντιπηκτικά πρέπει να ελέγχουν το INR. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας χρησιμοποιεί τον ακόλουθο διεθνή τύπο κανονικοποιημένης αναλογίας:
INR=PTT (προθρομβωτικός χρόνος) του ασθενούς ÷ έλεγχος PTT.
Το PTV μετράται στο πλάσμα. Καθορίζει τον αριθμό των δευτερολέπτων που χρειάζονται για να σχηματιστεί ένας θρόμβος παρουσία επαρκούς ασβεστίου και θρομβοπλαστίνης ιστών, ενεργοποιώντας την πήξη μέσω της εξωτερικής οδού. Ο κανόνας της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας κυμαίνεται από 2 έως 3. Μπορεί να εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, τις συνυπάρχουσες ασθένειες, τη διατροφή και άλλα φάρμακα. Οι παρατηρήσεις γίνονται κάθε 3-4 εβδομάδες σε κέντρα θρόμβωσης, κέντρα υγείας ή στο σπίτι.
Πιθανά δείγματα
Μπορεί να γίνει μια συνηθισμένη εξέταση πήξης σε ιατρικό εργαστήριο. Αυτό απαιτεί υψηλές προθεσμίες, συμπεριλαμβανομένης της συλλογής, μεταφοράς και επεξεργασίας δειγμάτων αίματος. Ως εκ τούτου, αναπτύχθηκε το τεστ International Normalized Ratio, γνωστό και ως το τεστ «παρά κρεβάτι» ή «σχεδόν παθολογία». Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με το πλεονέκτημα του μικρότερου χρόνου επανάληψης και της βελτιωμένης κλινικής έκβασης. Συσκευή για ρητή προσδιορισμό της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας χρησιμοποιείται σε ιατρεία, μακροχρόνια φροντίδα, φαρμακεία και για αυτοπαρακολούθηση του ασθενούς. Τα πιθανά οφέλη αυτών των συσκευών περιλαμβάνουν την ευκολία, τον καλύτερο χειρισμό, τη συχνή μέτρηση και τον μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Ωστόσο, τείνουν να υπερεκτιμούν τις χαμηλές τιμές και να υποτιμούνυψηλές τιμές INR.
Δοκιμαστική παραγγελία
Συνιστάται από τα Πρότυπα Κλινικά και Εργαστηριακά Ινστιτούτα (2017) να συλλέγονται δείγματα για διεθνή ανάλυση κανονικοποιημένης αναλογίας από φλεβικό αίμα. Πρέπει να λαμβάνεται σε σωληνάριο με ανοιχτό μπλε επάνω μέρος που περιέχει αντιπηκτικό. Βασικά, είναι ένα συμπύκνωμα κιτρικού νατρίου 3,2%. Ο σωλήνας πρέπει να γεμίσει στο 90% του όγκου του. Στη συνέχεια αναστρέφεται αρκετές φορές για να αναμιχθεί σωστά το αίμα με το αντιπηκτικό. Ο συνολικός χρόνος μεταξύ δειγματοληψίας και δοκιμής δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 24 ώρες.
Μέθοδος Express. Χαρακτηριστικά
Εκτός από την εργαστηριακή έρευνα, επιτρέπεται η χρήση του ρητού ορισμού της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας. Για να γίνει αυτό, το τριχοειδές αίμα από ένα δάχτυλο εφαρμόζεται σε μια δοκιμαστική ταινία ή φυσίγγιο. Η τιμή θεωρείται αποδεκτή εάν δεν υπερβαίνει τις συν ή πλην 0,5 μονάδες σε σύγκριση με το εργαστηριακό αποτέλεσμα.
Τι είναι το τεστ για
Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί αυτή την εξέταση εάν λαμβάνει φάρμακα που αλλάζουν τον τρόπο με τον οποίο ο θρόμβος αίματος. Τα φάρμακα κατά της πήξης είναι χρήσιμα εάν ο ασθενής διατρέχει κίνδυνο εγκεφαλικού. Ο θεράπων ιατρός χρησιμοποιεί το INR για να διαπιστώσει εάν στοχεύονται φάρμακα κατά της πήξης ή εάν πρέπει να αλλάξει η δόση. Βοηθά επίσης στη διάγνωση και τη διαχείριση ηπατικής νόσου και αιμορραγίας.
Σχετικές δοκιμές
Εάν ο θεράπων ιατρός ανησυχεί για τη λειτουργία του ήπατος ή τον κίνδυνο αιμορραγίας σεασθενής, μπορεί να παραγγείλει πρόσθετες εξετάσεις:
- Αριθμός αιμοπεταλίων.
- χρόνος προθρομβίνης.
- Έρευνα σχετικά με το χρόνο μερικώς ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης.
- Fibrin D-dimer.
- Επίπεδο ινωδογόνου.
- χρόνος θρομβίνης.
Όταν ισχύει
Ενδείξεις για τη λήψη της τιμής INR είναι:
- Αιμορραγική διάθεση σε ασθενείς με ανεπάρκεια παραγόντων πήξης στην εξωτερική οδό.
- Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
- Βασική δειγματοληψία πριν από την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής.
- Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του ασθενούς υπό την επήρεια του "Βαρφαρίνης". Για την εξάλειψη του κινδύνου θρόμβων καρδιάς, κολπικής μαρμαρυγής και φλεβικής θρομβοεμβολής.
- Τεστ για συνθετική ηπατική λειτουργία και υπολογισμός του μοντέλου για την αξιολόγηση του τελικού σταδίου της νόσου.
Πιθανή διάγνωση
Η Διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία χρησιμοποιείται συνήθως ως υποκατάστατο του χρόνου προθρομβίνης. Αυξάνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Χρήση αντιπηκτικών. Η "βαρφαρίνη" αναστέλλει τη γ-καρβοξυλίωση παραγόντων που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ. Η πλήρης αντιπηκτική δράση εκφράζεται εντός μίας εβδομάδας μετά τη λήψη του "Warfarin". Χρήση άλλων αντιπηκτικών (ηπαρίνη, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) μπορεί να οδηγήσει σε παράταση του PTV.
- Ηπατική δυσλειτουργία. Το συκώτι συνθέτει τόσο εξαρτώμενους από τη βιταμίνη Κ όσο και ανεξάρτητους από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης. Η "βαρφαρίνη" μεταβολίζεται σε αυτό. Η ηπατική νόσος σχετίζεται με παράταση του PTT. Με την αυξημένη του αξία, οι ασθενείς δεν είναι «αυτο-αντιπηκτικά» επειδή αντανακλούν ομοιοστατικές ανωμαλίες στους παράγοντες πήξης και αυξάνουν τον θρομβωτικό κίνδυνο.
- ανεπάρκεια βιταμίνης Κ. Ο υποσιτισμός, η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών πολλαπλού φάσματος και το σύνδρομο δυσαπορρόφησης λίπους μπορούν να παρατείνουν το PTT.
- Η ενδαγγειακή διάχυτη πήξη αυξάνει τον προθρομβωτικό χρόνο.
- Έλλειψη παραγόντων πήξης στην εξωτερική οδό, επίκτητοι αναστολείς ινωδογόνου ή συνδυασμένη ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε παράταση της PTP.
- Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Τα αντιπηκτικά του λύκου μπορεί να παρατείνουν τον προθρομβωτικό χρόνο.
Κανονικά και κρίσιμα αποτελέσματα
Για φυσιολογικούς ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, η διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία είναι συνήθως 1,0. Για ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, το INR κυμαίνεται από 2 έως 3. Τα επίπεδα πάνω από 4,9 θεωρούνται κρίσιμα και αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Το θεραπευτικό εύρος INR διαφέρει σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα:
- Με μηχανική δίπτυχη αορτική βαλβίδα χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή Διεθνής Ομαλοποιημένη Αναλογίαείναι 2-3 κατά το πρώτο τρίμηνο μετά από χειρουργική επέμβαση βαλβίδας. Σε τρεις μήνες - από 1,5 έως 2.
- Με τη νέα γενιά βαλβίδα πεταλούδας το INR είναι 2,5.
- Με μηχανική προσθετική αορτική βαλβίδα και πρόσθετο παράγοντα κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια (κολπική μαρμαρυγή, προηγούμενη θρομβοεμβολή, συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, υπερπηκτική κατάσταση) ή παλαιότερης γενιάς μηχανική προσθετική αορτική βαλβίδα είναι διεθνής φυσιολογική3.
- Με μηχανική μιτροειδή ή τριγλώχινα προσθετική βαλβίδα, ο στόχος INR είναι 3.
Παρεμβάλλοντες παράγοντες
Διάφοροι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την τιμή του διεθνούς κανονικοποιημένου δείκτη παρατίθενται παρακάτω:
- Κανόνες για τη χρήση αντιπηκτικών. Ο έλεγχος και η προσαρμογή της δόσης μαζί με τις αλληλεπιδράσεις με τρόφιμα και φάρμακα καθιστούν τη θεραπεία δύσκολη στην κλινική πράξη.
- Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα. Φάρμακα που προκαλούν αύξηση του INR: αντιβιοτικά, αντιμυκητιακά, φάρμακα χημειοθεραπείας, αντικαταθλιπτικά τρίτης γενιάς, αμιωδαρόνη, αλοπουρινόλη. Πολλά φάρμακα μπορούν να μειώσουν την τιμή INR. Για παράδειγμα, δικλοξακιλλίνη, ναφκιλλίνη, αζαθειοπρίνη, αντιεπιληπτικά, βιταμίνη Κ, εκχύλισμα υπερικό.
- Η χρόνια ηπατική νόσος μπορεί να επηρεάσει τη δόση της βαρφαρίνης, την τιμή INR και την ομοιόσταση της πήξης.
- Οξείες λοιμώξεις και γαστρεντερικάοι ασθένειες μπορούν να επηρεάσουν τη διαχείριση του INR.
Πιθανοί κίνδυνοι
Τα επίπεδα INR κάτω από το εύρος στόχου σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι περισσότερο από τριπλάσιος κίνδυνος υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής σχετίζεται με το υποθεραπευτικό επίπεδο της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας.
Το INR υψηλότερο από το θεραπευτικό εύρος σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, μεταξύ των οποίων η πιο ανησυχητική κατάσταση είναι η ενδοκρανιακή αιμορραγία. Θα μπορούσε επίσης να είναι αιματουρία ή γαστρεντερική αιμορραγία.
Ασφάλεια και εκπαίδευση ασθενών
Για τη μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα αντιπηκτικά, έχει προταθεί εντατική εκπαίδευση των ασθενών μέσω διανομής φυλλαδίων. Οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν να ελέγχονται οι ασθενείς για γνώση των βασικών στοιχείων της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας. Φορητές συσκευές για τη μέτρησή του γίνονται διαθέσιμες στους περισσότερους ασθενείς.
Κλινική σημασία
Η έγκαιρη παρακολούθηση του INR και η εκπαίδευση με επίκεντρο τον ασθενή για τη διαχείρισή του θεωρείται απαραίτητη στη φροντίδα των ασθενών. Η διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία στη θεραπευτική ονοματολογία υπόσχεται τα βέλτιστα αποτελέσματα των ασθενών μέσω των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πρακτικής.
