Η έννοια του "εντερικού ράμματος" είναι συλλογική και συνεπάγεται την εξάλειψη τραυμάτων και ελαττωμάτων του οισοφάγου, του στομάχου και των εντέρων. Ακόμη και κατά τη διάρκεια του Κριμαϊκού πολέμου, ο Pirogov Nikolai Ivanovich χρησιμοποίησε ειδικά ράμματα για τη συρραφή κοίλων οργάνων. Βοήθησαν να σωθεί το τραυματισμένο όργανο. Με τα χρόνια, όλο και περισσότερες νέες τροποποιήσεις του εντερικού ράμματος έχουν προταθεί, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφόρων παραλλαγών του έχουν συζητηθεί, γεγονός που υποδεικνύει τη σημασία και την ασάφεια αυτού του προβλήματος. Αυτή η περιοχή είναι ανοιχτή σε έρευνα και πειραματισμό. Ίσως στο εγγύς μέλλον να υπάρξει κάποιος που θα προσφέρει μια μοναδική τεχνική για την ένωση ιστών. Και θα είναι μια σημαντική ανακάλυψη στην τεχνική ραφής.
Βασικές απαιτήσεις για εντερικό ράμμα
Στη χειρουργική, υπάρχουν ορισμένες προϋποθέσεις που πρέπει να πληροί ένα εντερικό ράμμα για να χρησιμοποιηθεί σε κοιλιακές επεμβάσεις:
- Πρώτα από όλα, σφίξιμο. Αυτό επιτυγχάνεται με ακριβή αντιστοίχιση ορωδών επιφανειών. Κολλούν το ένα με το άλλο και συγκολλούνται σφιχτά, σχηματίζοντας μια ουλή. Αρνητική εκδήλωση αυτής της ιδιότητας είναι οι συμφύσεις, οι οποίεςμπορεί να εμποδίσει τη διέλευση του περιεχομένου του εντερικού σωλήνα.
- Η ικανότητα να σταματήσετε την αιμορραγία διατηρώντας παράλληλα αρκετά αιμοφόρα αγγεία για την παροχή του ράμματος και την επούλωση του το συντομότερο δυνατό.
- Η ραφή πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη δομή των τοιχωμάτων του πεπτικού σωλήνα.
- Σημαντική δύναμη σε όλη την πληγή.
- Θεραπευτικές άκρες από την κύρια πρόθεση.
- Ελάχιστο τραύμα στην πεπτική οδό (γαστρεντερική οδός). Αυτό περιλαμβάνει την αποφυγή περιπλοκής ραμμάτων, τη χρήση ατραυματικών βελόνων και τον περιορισμό της χρήσης χειρουργικών λαβίδων και σφιγκτήρων που μπορούν να βλάψουν το τοίχωμα του κοίλου οργάνου.
- Πρόληψη της νέκρωσης των μεμβρανών.
- Σαφής αντιπαράθεση των στρωμάτων του εντερικού σωλήνα.
- Χρησιμοποιήστε απορροφήσιμο υλικό.
Η δομή του εντερικού τοιχώματος
Κατά κανόνα, το τοίχωμα του εντερικού σωλήνα έχει την ίδια δομή παντού με μικρές παραλλαγές. Το εσωτερικό στρώμα είναι ένας βλεννογόνος ιστός, ο οποίος αποτελείται από ένα μονοστρωματικό κυβικό επιθήλιο, πάνω στο οποίο υπάρχουν λάχνες σε ορισμένες περιοχές για καλύτερη απορρόφηση. Πίσω από τον βλεννογόνο υπάρχει ένα χαλαρό υποβλεννογόνιο στρώμα. Μετά έρχεται το πυκνό μυϊκό στρώμα. Το πάχος και η διάταξη των ινών εξαρτάται από το τμήμα του εντερικού σωλήνα. Στον οισοφάγο, οι μύες πηγαίνουν κυκλικά, στο λεπτό έντερο - κατά μήκος, και στις παχιές μυϊκές ίνες διατάσσονται με τη μορφή φαρδιών κορδελών. Πίσω από το μυϊκό στρώμα βρίσκεται η ορώδης μεμβράνη. Πρόκειται για ένα λεπτό φιλμ που καλύπτει τα κοίλα όργανα και εξασφαλίζει την κινητικότητά τους μεταξύ τους. Η παρουσία αυτού του στρώματος πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότανεφαρμόζεται εντερικό ράμμα.
Ιδιότητες του ορογόνου
Μια χρήσιμη ιδιότητα για τη χειρουργική επέμβαση του ορώδους (δηλαδή, του εξωτερικού) κελύφους του πεπτικού σωλήνα είναι ότι μετά τη σύγκριση των άκρων του τραύματος, κολλιέται σταθερά μεταξύ τους για δώδεκα ώρες και μετά από δύο ημέρες τα στρώματα είναι ήδη αρκετά σφιχτά λιωμένο. Αυτό εξασφαλίζει τη στεγανότητα της ραφής. Για να έχετε αυτό το αποτέλεσμα, πρέπει να βάζετε βελονιές αρκετά συχνά, τουλάχιστον τέσσερα ανά εκατοστό.
Για τη μείωση του τραύματος των ιστών στη διαδικασία της συρραφής του τραύματος, χρησιμοποιούνται λεπτές συνθετικές κλωστές. Κατά κανόνα, οι μυϊκές ίνες ράβονται στην ορώδη μεμβράνη, δίνοντας στο ράμμα μεγαλύτερη ελαστικότητα, που σημαίνει την ικανότητα να τεντώνεται όταν περνά ο βλωμός της τροφής. Η σύλληψη του υποβλεννογόνιου και του βλεννογόνου στρώματος παρέχει καλή αιμόσταση και πρόσθετη αντοχή. Αλλά είναι σημαντικό να θυμάστε ότι η μόλυνση από την εσωτερική επιφάνεια του εντερικού σωλήνα μέσω του υλικού του ράμματος μπορεί να εξαπλωθεί σε όλη την κοιλιακή κοιλότητα.
Εξωτερική και εσωτερική θήκη του πεπτικού σωλήνα
Για την πρακτική δραστηριότητα ενός χειρουργού, είναι εξαιρετικά σημαντικό να γνωρίζετε την αρχή της θήκης της δομής των τοιχωμάτων του πεπτικού σωλήνα. Στο πλαίσιο αυτής της θεωρίας διακρίνονται οι εξωτερικές και οι εσωτερικές περιπτώσεις. Η εξωτερική θήκη αποτελείται από τις ορώδεις και μυϊκές μεμβράνες και η εσωτερική θήκη αποτελείται από τον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνο. Είναι κινητά μεταξύ τους. Σε διαφορετικά μέρη του εντερικού σωλήνα, η μετατόπισή τους κατά τη διάρκεια της βλάβης είναι διαφορετική. Έτσι, για παράδειγμα, στο επίπεδο του οισοφάγου, η εσωτερική θήκη μειώνεται περισσότερο και εάν το στομάχι είναι κατεστραμμένο -εξωτερικός. Στο έντερο, και οι δύο περιπτώσεις αποκλίνουν ομοιόμορφα.
Όταν ο χειρουργός ράβει το τοίχωμα του οισοφάγου, εγχέει τη βελόνα σε πλάγια-πλάγια κατεύθυνση (στο πλάι). Και η διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου θα συρραφεί στην αντίθετη, λοξή-μεσαία κατεύθυνση. Το λεπτό και το παχύ έντερο είναι ραμμένα αυστηρά κάθετα. Η απόσταση μεταξύ των βελονιών πρέπει να είναι τουλάχιστον τέσσερα χιλιοστά. Η μείωση του τόνου θα οδηγήσει σε ισχαιμία και νέκρωση των άκρων του τραύματος, ενώ η αύξησή του θα οδηγήσει σε διαρροή και αιμορραγία.
Ραφές περιγράμματος και ραφές άκρων
Το εντερικό ράμμα μπορεί να είναι μηχανικό και χειροκίνητο. Οι τελευταίες, με τη σειρά τους, χωρίζονται σε οριακές, οριακές και συνδυασμένες. Τα πρώτα περνούν από τις άκρες του τραύματος, τα δεύτερα δεν υποχωρούν από την άκρη του κατά ένα εκατοστό και τα συνδυασμένα συνδυάζουν τις δύο προηγούμενες μεθόδους.
Οι ραφές άκρων είναι μονής και διπλής θήκης. Εξαρτάται από το πόσα κελύφη συνδέονται ταυτόχρονα. Το ράμμα του Bir με κόμπους κατά μήκος του εξωτερικού τοιχώματος και το ράμμα του Mateshuk (με κόμπους προς τα μέσα) είναι ενός σταδίου, αφού συλλαμβάνουν μόνο τις ορώδεις και μυϊκές μεμβράνες. Και το εντερικό ράμμα τριών στρωμάτων του Pirogov, με το οποίο δεν ράβεται μόνο το εξωτερικό περίβλημα, αλλά και το υποβλεννογόνιο στρώμα, και το διαμπερές ράμμα του Jelly είναι δύο περιπτώσεων.
Με τη σειρά του, μέσω συνδέσεων μπορούν να γίνουν τόσο με τη μορφή κομβικού όσο και με τη μορφή συνεχούς ραφής. Αυτό το τελευταίο έχει πολλές παραλλαγές:
- στρίψιμο;
- στρώμα;
- βελονιά Reverden;- βελονιά Schmiden.
Οι Οι παράκτιες έχουν επίσης τη δική τους ταξινόμηση. Έτσι, η ραφή Lambert είναι απομονωμένη,που είναι μια βελονιά με κόμπους δύο βελονιών. Εφαρμόζεται στην εξωτερική (ορώδη-μυϊκή) θήκη. Υπάρχει επίσης ένα συνεχές ογκομετρικό, κορδονάκι, ημι-πορτοφόλι, σε σχήμα U και σε σχήμα Ζ.
Συνδυαστικές βελονιές
Όπως υποδηλώνει το όνομα, οι συνδυασμένες ραφές συνδυάζουν στοιχεία ραφών άκρων και άκρων. Διαθέστε "καταχωρημένα" χειρουργικά ράμματα. Έχουν πάρει το όνομά τους από τους γιατρούς που τα χρησιμοποίησαν για πρώτη φορά για χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά:
- Το ράμμα του Cherny είναι μια σύνδεση του περιθωρίου και του περιθωριακού ορογόνου-μυϊκού ράμματος.
- Το ράμμα του Kirpatovsky είναι ένας συνδυασμός περιθωριακού υποβλεννογόνιου ράμματος και ορομυϊκού ράμματος.
- Η βελονιά Albert περιλαμβάνει δύο ακόμη συγκεκριμένες βελονιές: Lambert και Jelly.
- Η ραφή του Tupe ξεκινά ως περιθωριακή διαμπερή ραφή, οι κόμποι της οποίας δένονται στον αυλό του οργάνου. Στη συνέχεια τοποθετείται ένα ράμμα Lambert από πάνω.
Ταξινόμηση κατά αριθμό σειρών
Υπάρχει επίσης μια διαίρεση των ραφών όχι μόνο από τους συγγραφείς, αλλά και από τον αριθμό των σειρών που τοποθετούνται η μία πάνω από την άλλη. Το εντερικό τοίχωμα έχει ένα ορισμένο περιθώριο ασφαλείας, επομένως ο μηχανισμός για τη συρραφή πληγών σχεδιάστηκε με τέτοιο τρόπο ώστε να αποτρέπει την έκρηξη των ιστών.
Ράμματα μονής σειράς είναι δύσκολο να εφαρμοστούν, αυτό απαιτεί συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική ακριβείας, ικανότητα εργασίας με χειρουργικό μικροσκόπιο και λεπτές ατραυματικές βελόνες. Δεν έχει κάθε χειρουργείο τέτοιο εξοπλισμό και δεν μπορεί να τον χειριστεί κάθε χειρουργός. Πιο συχνά χρησιμοποιείταιδιπλές ραφές. Διορθώνουν καλά τις άκρες του τραύματος και αποτελούν το χρυσό πρότυπο στην κοιλιακή χειρουργική.
Χειρουργικά ράμματα πολλαπλών σειρών χρησιμοποιούνται σπάνια. Κυρίως λόγω του γεγονότος ότι το τοίχωμα του οργάνου του εντερικού σωλήνα είναι λεπτό και ευαίσθητο και ένας μεγάλος αριθμός νημάτων θα το κόψει. Κατά κανόνα, οι επεμβάσεις στο παχύ έντερο, όπως η σκωληκοειδεκτομή, τελειώνουν με την επιβολή ραμμάτων πολλαπλών σειρών. Ο χειρουργός εφαρμόζει πρώτα μια απολίνωση στη βάση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αυτή είναι η πρώτη, εσωτερική ραφή. Στη συνέχεια ακολουθεί ένα ράμμα με κορδόνι μέσω των ορωδών και μυϊκών μεμβρανών. Σφίγγει και κλείνει στο πάνω μέρος με σχήμα Ζ, στερεώνοντας το εντερικό κολόβωμα και παρέχοντας αιμόσταση.
Σύγκριση εντερικών ραμμάτων
Για να μάθετε σε ποια κατάσταση είναι σκόπιμο να χρησιμοποιήσετε μια συγκεκριμένη ραφή, πρέπει να γνωρίζετε τα δυνατά και τα αδύνατα σημεία της. Ας τους ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά.
1. Το γκρι-ορώδες ράμμα Lambert, παρ' όλη την ελαφρότητα και την ευελιξία του, έχει μια σειρά από μειονεκτήματα. Δηλαδή: δεν παρέχει την απαραίτητη αιμόσταση. μάλλον εύθραυστο? δεν συγκρίνει βλεννογόνους και υποβλεννογόνιους υμένες. Επομένως, πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλες βελονιές.
2. Τα περιθωριακά ράμματα μονής και διπλής σειράς είναι αρκετά ισχυρά, παρέχουν πλήρη σύγκριση όλων των στρωμάτων ιστών, δημιουργούν βέλτιστες συνθήκες για την επούλωση των ιστών χωρίς να στενεύουν τον αυλό του οργάνου και επίσης αποκλείουν την εμφάνιση ευρείας ουλής. Έχουν όμως και μειονεκτήματα. Η ραφή είναι διαπερατή από την εσωτερική μικροχλωρίδα του εντέρου. Η υγροσκοπικότητα οδηγεί σε μόλυνση των ιστών γύρω της.
3. Ορώδες-μυϊκό-Τα υποβλεννογόνια ράμματα έχουν σημαντική μηχανική αντοχή, πληρούν τις αρχές της δομής του περιβλήματος του εντερικού τοιχώματος, παρέχουν πλήρη αιμόσταση και αποτρέπουν τη στένωση του αυλού του κοίλου οργάνου. Ήταν αυτή η ραφή που πρότεινε κάποτε ο Nikolay Ivanovich Pirogov. Αλλά στην παραλλαγή του, ήταν μονόγραμμος. Αυτή η τροποποίηση έχει επίσης αρνητικές ιδιότητες:
- μια άκαμπτη γραμμή σύνδεσης ιστού,- αύξηση στο μέγεθος της ουλής λόγω οίδημα και φλεγμονή.
4. Τα συνδυασμένα ράμματα είναι αξιόπιστα, εύκολα στην εκτέλεση, αιμοστατικά, αεροστεγή και ανθεκτικά. Αλλά ακόμη και ένα τέτοιο φαινομενικά ιδανικό ράμμα έχει τα μειονεκτήματά του:
- φλεγμονή κατά μήκος της γραμμής σύνδεσης ιστού, - αργή επούλωση, - σχηματισμός νέκρωσης, - υψηλή πιθανότητα συμφύσεων;- μόλυνση των νημάτων κατά τη διέλευση από τον βλεννογόνο.
5. Τα ράμματα τριών σειρών χρησιμοποιούνται κυρίως για ελαττώματα συρραφής του παχέος εντέρου. Είναι ανθεκτικά, παρέχουν καλή προσαρμογή των άκρων του τραύματος. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο φλεγμονής και νέκρωσης. Μεταξύ των μειονεκτημάτων αυτής της μεθόδου είναι:
- μόλυνση των νημάτων λόγω αναλαμπής δύο περιπτώσεων ταυτόχρονα, - επιβράδυνση της αναγέννησης ιστών στο σημείο του τραύματος, - υψηλή πιθανότητα συμφύσεων και, ως αποτέλεσμα, απόφραξη;- ισχαιμία ιστού στο σημείο του ράμματος.
Μπορεί να ειπωθεί ότι κάθε τεχνική για τη συρραφή πληγών κοίλων οργάνων έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Ο χειρουργός πρέπει να επικεντρωθεί στο τελικό αποτέλεσμα της δουλειάς του - τι ακριβώς θέλει να πετύχει με αυτή την επέμβαση. Φυσικά, το θετικό αποτέλεσμα πρέπει πάντα να υπερισχύει του αρνητικού, αλλάτο τελευταίο δεν μπορεί να ισοπεδωθεί εντελώς.
Κοπή ράμματος
Συμβατικά, όλες οι ραφές μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: αυτές που εκρήγνυνται σχεδόν πάντα, εκρήγνυνται σπάνια και πρακτικά δεν εκρήγνυνται. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει το ράμμα Schmiden και το ράμμα Albert. Περνούν από τον βλεννογόνο, ο οποίος τραυματίζεται εύκολα. Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει ράμματα που βρίσκονται κοντά στον αυλό του οργάνου. Αυτές είναι η ραφή Mateshuk και η ραφή Beer. Η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει ράμματα που δεν έρχονται σε επαφή με τον αυλό του εντέρου. Για παράδειγμα, Lambert.
Είναι αδύνατο να αποκλειστεί τελείως η πιθανότητα έκρηξης του ράμματος, ακόμη και αν εφαρμόζεται μόνο στην ορώδη μεμβράνη. Υπό ίσες συνθήκες, μια συνεχής ραφή θα κοπεί με μεγαλύτερη πιθανότητα από μια κομβική. Αυτή η πιθανότητα θα αυξηθεί εάν το νήμα περάσει κοντά στον αυλό του οργάνου.
Διάκριση μεταξύ μηχανικής κοπής νήματος, απόρριψης ραμμάτων μαζί με νεκρωτικές μάζες και εξάνθημα ως αποτέλεσμα τοπικής αντίδρασης κατεστραμμένων ιστών.
Σύγχρονα απορροφήσιμα υλικά
Μέχρι σήμερα, το πιο βολικό υλικό που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτέλεση ράμματος εντέρου είναι τα απορροφήσιμα συνθετικά νήματα. Σας επιτρέπουν να συνδέσετε τις άκρες του τραύματος για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα και να μην αφήνετε ξένα υλικά στο σώμα του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στον μηχανισμό αφαίρεσης των νημάτων από το σώμα. Οι φυσικές ίνες εκτίθενται σε ένζυμα ιστών και οι συνθετικές ίνες διασπώνται με υδρόλυση. Δεδομένου ότι η υδρόλυση καταστρέφει λιγότερο τους ιστούς του σώματος, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείταιτεχνητά υλικά.
Επιπλέον, η χρήση συνθετικών υλικών καθιστά δυνατή την απόκτηση ανθεκτικής εσωτερικής ραφής. Δεν κόβουν το ύφασμα, επομένως, αποκλείονται όλα τα προβλήματα που μπορεί να συνεπάγεται αυτό. Μια άλλη θετική ποιότητα των τεχνητών υλικών είναι ότι δεν απορροφούν νερό. Αυτό σημαίνει ότι το ράμμα δεν θα παραμορφωθεί και η εντερική χλωρίδα, η οποία μπορεί να μολύνει την πληγή, επίσης δεν θα φτάσει από τον αυλό του οργάνου στην εξωτερική του επιφάνεια.
Κατά την επιλογή ράμματος και υλικού για τη συρραφή του τραύματος, ο χειρουργός πρέπει να καθοδηγείται από την τήρηση των βιολογικών νόμων που διασφαλίζουν τη σύντηξη των ιστών. Η επιθυμία για ενοποίηση της διαδικασίας, μείωση του αριθμού των σειρών ή χρήση μη αποδεδειγμένων νημάτων δεν πρέπει να είναι ο στόχος. Πρώτα απ 'όλα, η ασφάλεια του ασθενούς, η άνεσή του, η μείωση του χρόνου μετεγχειρητικής αποκατάστασης και οι αισθήσεις πόνου είναι σημαντικές.
