Η αιμορραγία από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου είναι μια επικίνδυνη επιπλοκή που μπορεί να αναπτυχθεί σε μια σειρά από ασθένειες του ήπατος και του ανώτερου πεπτικού συστήματος. Αυτή η παθολογία χαρακτηρίζεται από άφθονη αιμορραγία στον αυλό των εσωτερικών οργάνων. Αυτή η κατάσταση αναπτύσσεται, κατά κανόνα, γρήγορα και ανταποκρίνεται πολύ άσχημα στη συντηρητική θεραπεία. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αυτής της παθολογίας, είναι εξαιρετικά σημαντικό να μάθετε τι την προκαλεί, ποια συμπτώματα εκδηλώνει και πώς να βοηθήσετε έναν ασθενή με αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου.
Περιγραφή της νόσου
Μεταξύ των επιπλοκών του συνδρόμου της πυλαίας υπέρτασης, η αιμορραγία από τις διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου διαγιγνώσκεται συχνότερα. Σύμφωνα με το ICD-10 (κωδικός (I85.0)) αυτή η παθολογία ανήκει στην κατηγορία των παθήσεων του κυκλοφορικού συστήματος.
Μιλώντας για τον μηχανισμό ανάπτυξης της αιμορραγίας, πρώτα από όλα, θα πρέπει να αναφέρουμε ένα απότομο άλμαπίεση εντός της πυλαίας φλέβας ή αιμορραγικές διαταραχές. Μερικές φορές η αιμορραγία από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου (στο ICD-10 η νόσος ταξινομείται στην υποενότητα «Ασθένειες των φλεβών, των λεμφικών αγγείων και των λεμφαδένων, που δεν ταξινομούνται αλλού») θεωρείται ως η πρώτη κλινική εκδήλωση της πυλαίας υπέρτασης. Η αιμορραγία συχνά αναπτύσσεται στην παιδική ηλικία σε ασθενείς που έχουν ήδη χειρουργηθεί λόγω διευρυμένων αιμοφόρων αγγείων στον οισοφάγο.
Λόγος ανάπτυξης
Η παθολογία μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας σειράς ασθενειών του πεπτικού συστήματος, που κυμαίνονται από παθήσεις που επηρεάζουν άμεσα τον οισοφάγο και το γαστρεντερικό σωλήνα και τελειώνουν με προβλήματα με το ήπαρ. Παρεμπιπτόντως, οι διαταραχές στη λειτουργία του αδένα που προκαλούνται από ιογενή ή τοξική βλάβη είναι η πιο κοινή αιτία αιμορραγίας από τις διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου. Η κίρρωση και άλλες χρόνιες παθολογίες του ήπατος χαρακτηρίζονται από πυλαία στάση αίματος και κιρσούς. Φυσικό αποτέλεσμα της εξέλιξης τέτοιων ασθενειών είναι η επέκταση του επιφανειακού φλεβικού πλέγματος στο κάτω μέρος του οισοφάγου. Δεδομένου ότι τα αιμοφόρα αγγεία εντοπίζονται πολύ κοντά στη βλεννογόνο μεμβράνη, ακριβώς κάτω από αυτήν, μπορούν εύκολα να τραυματιστούν και να γίνουν πηγή έντονης αιμορραγίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο μόνος τρόπος για να σταματήσετε μια αιμορραγία είναι μέσω χειρουργικής επέμβασης.
Μεταξύ των τοπικών παραγόντων που προκαλούν την ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής, αξίζει να σημειωθούν ακόμη και φαινομενικά ασήμαντα επεισόδιαβλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου. Αυτά περιλαμβάνουν:
- οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση;
- οισοφάγος Barrett;
- κακοήθεις όγκοι (ιδιαίτερα συχνά ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα ή αδενοκαρκίνωμα).
Εκτός από αυτούς τους λόγους, μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία ως αποτέλεσμα τραύματος στην επιφάνεια των τοιχωμάτων του οισοφάγου με ξένο σώμα, καθώς και εγκαύματα του βλεννογόνου ή έκθεση σε τοξικές ουσίες. Το εκκόλπωμα του οισοφάγου και η στραγγαλισμένη διαφραγματική κήλη μερικές φορές γίνονται πιθανοί παράγοντες στην ανάπτυξη αιμορραγίας.
Σε μια ξεχωριστή κατηγορία αιτιών αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου περιλαμβάνονται τα ιατρικά λάθη. Η βλάβη σε αυτό το τμήμα της γαστρεντερικής οδού συμβαίνει κατά τη διάρκεια απρόσεκτων διαγνωστικών και χειρουργικών επεμβάσεων.
Κύρια σημάδια χρόνιας αιμορραγίας
Ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι σχετικά χαμηλός και επομένως αυτή η παθολογία είναι εξαιρετικά σπάνια. Αλλά ταυτόχρονα, η αιμορραγία από τις διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου δεν πρέπει να συγχέεται με τη χρόνια αιμορραγία που προκαλείται από μικρές βλάβες στον βλεννογόνο. Μια τέτοια αιμορραγία είναι υποτροπιάζουσας μόνιμης φύσης και εκδηλώνεται με το λεγόμενο αναιμικό σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από:
- γρήγορη σωματική και πνευματική κόπωση;
- ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων;
- κρίσεις κεφαλαλγίας;
- ζάλη.
Αυτά και άλλα συμπτώματα αναιμίας θα πρέπει να αποτελούν τη βάση για την παράδοση μιας κλινικής εξέτασης αίματος, σύμφωνα με τα αποτελέσματαπου οποιοσδήποτε ειδικός θα αποκαλύψει μειωμένα επίπεδα ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοσφαιρίνης. Θα είναι η αφορμή για μια πιο εμπεριστατωμένη διάγνωση. Σπάνια, η αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει ροχαλητό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Συμπτώματα οξείας αιμορραγίας
Οι τύποι αιμορραγίας από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου στο ICD-10 δεν χωρίζονται σε χρόνιες και οξείες. Επιπλέον, το τελευταίο είναι έντονο, χαρακτηρίζεται από ένα ξεχωριστό σύμπλεγμα συμπτωμάτων. Το κύριο σύμπτωμα της οξείας αιμορραγίας από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου είναι η αιματέμεση. Οι μάζες που εκτοξεύονται από τη στοματική κοιλότητα έχουν έντονο κόκκινο χρώμα χωρίς θρόμβους αίματος, γεγονός που υποδηλώνει μαζική αιμορραγία που προκαλείται από βλάβη ή διάτρηση των τοιχωμάτων του οργάνου.
Για σύγκριση, σε χρόνια αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου μικρού όγκου, το χρώμα και η σύσταση του εμετού μοιάζει με κατακάθι καφέ λόγω της μετατροπής της αιμοσφαιρίνης υπό την επίδραση του υδροχλωρικού οξέος. Σε αυτή την περίπτωση, ο εμετός αποκτά μια κερασιά απόχρωση, παρατηρούνται θρόμβοι σε αυτούς.
Ένα άλλο κοινό σύμπτωμα είναι οι αλλαγές στα κόπρανα. Με συνεχή είσοδο αίματος στα έντερα, τα κόπρανα μετατρέπονται σε μέλαινα, έτσι τα κόπρανα μοιάζουν με μια μαύρη, ημι-υγρή μάζα που μοιάζει με πίσσα. Μια τέτοια καρέκλα παρατηρείται όχι αμέσως μετά την αιμορραγία, αλλά λίγο μετά τη ρήξη των αγγείων, η οποία εξηγείται από την αντίστοιχη χρονική περίοδο για τη διέλευση του αίματος μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα στον πρωκτό. Στις περισσότερες περιπτώσεις για οξεία αιμορραγίααπό κιρσούς του οισοφάγου (σύμφωνα με τον κωδικό ICD-10 I85.0), οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στο κάτω μέρος του θωρακικού ή στο άνω επιγαστρικό τμήμα της κοιλιάς.
Εξέταση ασθενών με υποψία αιμορραγίας
Εάν ο ασθενής έχει ιστορικό ασθενειών που μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου (κίρρωση ήπατος, γαστρεντερικές παθήσεις, ηπατίτιδα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, έλκος), ο γιατρός θα πρέπει να ρωτήσει λεπτομερώς την προέλευση αυτού επιπλοκή του ασθενούς ή των συγγενών του, προϋποθέτει την εμφάνιση συμπτωμάτων χαρακτηριστικών της παθολογίας, είτε είχαν προηγηθεί άρση βαρών είτε χρήση φαρμάκων.
Πληροφοριακός και ο ευκολότερος τρόπος για να επιβεβαιώσετε τη χρόνια αιμορραγία είναι μια κλασική εξέταση αίματος, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε το μειωμένο επίπεδο αιμοσφαιρίνης στο αίμα και τα ερυθρά αιμοσφαίρια που λείπουν. Επιπλέον, εάν υπάρχουν δυσκολίες στη διάγνωση, συνιστάται στον ασθενή να μελετήσει τα περιττώματα για κρυφό αίμα, ειδικά εάν ο ασθενής παραπονιέται για συγκεκριμένες αλλαγές στα κόπρανα.
Η ενδοσκόπηση του αυλού του οισοφάγου είναι ικανή να βάλει τέλος και να καθορίσει τη διάγνωση με απόλυτη ακρίβεια. Αυτή η διαγνωστική διαδικασία καθιστά δυνατή την οπτική ανίχνευση του γεγονότος της αιμορραγίας στον οισοφάγο, τον προσδιορισμό της πηγής της ροής του αίματος και τη δημιουργία περαιτέρω τακτικών θεραπείας. Η επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από τον όγκο και τη φύση της βλάβης, την αφθονία της απώλειας αίματος, καθώςΜιλάμε για επείγουσα και απειλητική για τη ζωή κατάσταση του ασθενούς. Με αιμορραγία από τις διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου, η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερήσει.
Συντηρητική Θεραπεία
Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, οι μη ριζικές θεραπείες είναι πολύ αποτελεσματικές. Κατά τον καθορισμό της διάγνωσης, πραγματοποιείται μετάγγιση φρέσκου κιτρικού αίματος, συμβατή σε ομάδα και Rh-σύνδεση. Η έγχυση πραγματοποιείται μέσω της υποκλείδιας φλέβας. Ο όγκος του ενέσιμου αίματος καθορίζεται από τη γενική ευημερία του ασθενούς, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης και ερυθροκυττάρων, καθώς και από τους δείκτες αιματοκρίτη και αρτηριακής πίεσης. Η ελάχιστη ποσότητα αίματος για μετάγγιση είναι 200-250 ml, αλλά σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου, η οποία δεν σταματά, ο ασθενής μπορεί να λάβει πάνω από 1,5 λίτρο αίμα κατά την πρώτη ημέρα. Επιπλέον, το πλάσμα, το Vikasol, το Pituitrin εγχέονται απαραίτητα. Επιπλέον, μπορούν να συνταγογραφήσουν φάρμακα που περιέχουν αμινοκαπροϊκό οξύ, να εγκαταστήσουν ένα αιμοστατικό σφουγγάρι.
Η από του στόματος κατανάλωση κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας είναι απαράδεκτη. Μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία, στον ασθενή συνταγογραφούνται ειδικά φάρμακα για παρεντερική χορήγηση. Επιπλέον, είναι σημαντικό να αναπληρώσει την ισορροπία υγρών, ηλεκτρολυτών, αλάτων και βιταμινών στον οργανισμό του. Η έγχυση των φαρμάκων πραγματοποιείται αργά, επειδή λόγω μιας απότομης υπερφόρτωσης του αγγειακού στρώματος, μπορεί να αναπτυχθεί εκ νέου αιμορραγία. Προκειμένου να αποφευχθεί το υπερθερμικό σύνδρομο, τα θεραπευτικά διαλύματα ψύχονται σε θερμοκρασία 32-33 °C και τοποθετείται συμπίεση πάγου στην επιγαστρική περιοχή.
επακόλουθη θεραπεία
Η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου απαιτεί το διορισμό αντιβακτηριακών φαρμάκων και άλλων φαρμάκων που θα βοηθήσουν στην αντιμετώπιση της γενικής δηλητηρίασης του σώματος. Σε σοβαρή αναιμία, η οποία απειλεί την ανάπτυξη υποξίας, ο ασθενής τοποθετείται με ρινικούς καθετήρες για παροχή υγροποιημένου οξυγόνου.
Σε περίπτωση επιπλεγμένης ανίατης αιμορραγίας, στο θεραπευτικό πρόγραμμα περιλαμβάνονται σκευάσματα στεροειδών (δεξαμεθαζόνη, πρεδνιζολόνη). Εάν αναπτυχθεί πυλαία υπέρταση στο εσωτερικό των νεφρών, τότε για να αναπτυχθεί ανεπάρκεια, συνταγογραφείται διάλυμα «γλουταμινικού οξέος» σε συγκέντρωση 1 τοις εκατό.
Εάν η θεραπεία πραγματοποιηθεί έγκαιρα, η κατάσταση του ασθενούς θα αρχίσει να βελτιώνεται σταθερά μετά από 6-8 ώρες: σταθεροποίηση του παλμού, παρατηρείται αρτηριακή πίεση, ο πόνος στο στέρνο και στην άνω κοιλιακή χώρα εξαφανίζεται. Παρά τη διακοπή της αιμορραγίας από τις διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου, είναι αδύνατο να αρνηθεί κανείς περαιτέρω θεραπεία. Το σύστημα σταγόνων αφαιρείται μόνο 24-36 ώρες μετά την τελευταία περίοδο αιματέμεσης.
Ο ασθενής δεν σταματά τις μεταγγίσεις αίματος και βιταμινών μέχρι να σταθεροποιηθεί το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης. Η πορεία των αντιβακτηριακών φαρμάκων ολοκληρώνεται την 7-10η ημέρα, ακόμη νωρίτερα σταματούν να παίρνουν ορμονικά φάρμακα. Μόλις η γενική κατάσταση του ασθενούς επανέλθει στο φυσιολογικό, του συνταγογραφούνται επαναλαμβανόμενες αιματολογικές εξετάσεις για βιοχημικές παραμέτρους, σπληνοπορτογραφία και τονομετρία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της διάγνωσης στη δυναμική της ανάκαμψης, είναι αποδεκτόαπόφαση για την επιλογή περαιτέρω μεθόδου θεραπείας.
Δίαιτα
Κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας από τη στιγμή που επιτρέπεται στον ασθενή να φάει φαγητό από το στόμα, ο ασθενής μπορεί να τρέφεται μόνο με υγρή τροφή. Τις πρώτες μέρες, μπορείτε να πιείτε κρύο κεφίρ ή γάλα. Πρέπει να είστε πολύ προσεκτικοί όταν εισάγετε νέες τροφές στη διατροφή σας. Μόνο την τέταρτη μέρα επιτρέπεται ο υγρός πουρές πατάτας, το σιμιγδάλι, ο ζωμός κότας.
Από την όγδοη ημέρα, η δίαιτα έχει επεκταθεί σημαντικά, τώρα το μενού του ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει ψιλοκομμένο βραστό ή στον ατμό άπαχο κρέας, χυλό ρύζι ή φαγόπυρο, βραστά λαχανικά.
Χειρουργική
Ταυτόχρονα με τη συντηρητική θεραπεία, ο γιατρός συχνά αποφασίζει να προσπαθήσει να σταματήσει μηχανικά την αιμορραγία, κάτι που επιτυγχάνεται με την εισαγωγή ενός αποφρακτικού καθετήρα Blackmore στον οισοφάγο. Ενώ η συσκευή βρίσκεται στον οισοφάγο, στον ασθενή συνταγογραφούνται ηρεμιστικά και παυσίπονα. Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει κατά τη διάρκεια της ανίχνευσης, τίθεται το ζήτημα μιας επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
Η επιλογή της μεθόδου παρέμβασης εξαρτάται από τη γενική ευεξία του ασθενούς, καθώς και από το εάν το άτομο έχει ήδη υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για πυλαία υπέρταση. Για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη σπληνεκτομή με δημιουργία αναστομώσεων οργάνων, η επέμβαση περιορίζεται σε απολίνωση των κιρσών ή του καρδιακού τμήματος του στομάχου. Η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στη μείωση της πίεσης στην πυλαία φλέβα μειώνοντας τη ροή του αίματος στηνδιεσταλμένα αγγεία του οισοφάγου.
Τεχνική απολίνωσης οισοφαγικής φλέβας
Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται όχι μόνο για την εξάλειψη της αιμορραγίας, αλλά και για την πρόληψη της στο μέλλον. Ο ασθενής παίρνει θέση στη δεξιά πλευρά για θωρακοτομή στον αριστερό έβδομο μεσοπλεύριο χώρο. Ο χειρισμός πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Κατά το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, ο πνεύμονας μετακινείται προς τα πάνω, μετά ανοίγεται ο μεσοθωρακικός υπεζωκότας και αφαιρείται ο οισοφάγος στο κάτω τμήμα του κατά 6-8 cm και τοποθετούνται λαστιχένιες θήκες από κάτω.
Το επόμενο βήμα κατά την επέμβαση είναι η διαμήκης οισοφαγοτομή σε περιοχή 5-6 εκ. Μεγάλοι κόμβοι φλεβών διακρίνονται καθαρά στον αυλό του οργάνου και στην υποβλεννογόνια στοιβάδα. Τοποθετείται πάνω τους ένα συστρεφόμενο ράμμα σε μοτίβο σκακιέρας και η πληγή του οισοφάγου κλείνεται με ράμματα δύο σειρών σε στρώσεις. Ο χειρουργός ράβει επίσης τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, μετά τον οποίο ο πνεύμονας επεκτείνεται με τη βοήθεια της συσκευής και συρράπτεται το τραύμα του θώρακα.
Αυτή η επέμβαση έχει πολλά μειονεκτήματα, αφού τη στιγμή της ραφής των κόμβων των κιρσών υπάρχει μεγάλος κίνδυνος παρακέντησης του αγγείου και ανάπτυξης σοβαρής αιμορραγίας. Επιπλέον, η ίδια η διαδικασία της οισοφαγεκτομής συχνά περιπλέκεται από μόλυνση του μεσοθωρακίου, την ανάπτυξη πυώδους πλευρίτιδας ή μεσοστενίτιδας.
Πρόληψη υποτροπής
Για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων επεισοδίων οισοφαγικής αιμορραγίας και τη μείωση της ροής του αίματος στις αλλοιωμένες φλέβες, πραγματοποιείται η επέμβαση Tanner. Πρόληψη αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγουσυνίσταται στην αναλαμπή των φλεβών της προκαρδιακής περιοχής χωρίς διάνοιξη του γαστρικού αυλού. Τέτοιοι χειρισμοί έχουν θετική επίδραση στην έκβαση της χειρουργικής επέμβασης, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο για σύνθετη αδιάκοπη όσο και για χρόνια αιμορραγία.
