Το καρδιογενές σοκ (CS) είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή της οξείας βλάβης στον καρδιακό μυ. Περιλαμβάνει μια απότομη αναστολή της λειτουργίας άντλησης του μυοκαρδίου, που συνοδεύεται από πτώση της αρτηριακής πίεσης και ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης. Αυτό είναι το ακραίο τελικό στάδιο στην ανάπτυξη της αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας, μιας οξείας διαταραχής της καρδιακής δραστηριότητας, η οποία συχνά αναπόφευκτα καταλήγει στο θάνατο του ασθενούς.
Τύποι νόσου
Στην παθογένεση του καρδιογενούς σοκ στην πρώτη θέση βρίσκεται η αναστολή της συστολικής λειτουργίας της καρδιάς, η οποία οδηγεί σε εξαθλίωση της παροχής αίματος. Και η ανάπτυξη μιας τέτοιας επιπλοκής συμβαίνει με διάφορους τρόπους. Για παράδειγμα, με αντανακλαστικό αποτέλεσμα, με σημαντική εξασθένηση του καρδιακού μυός, με ανάπτυξη αιμοδυναμικά σημαντικών αρρυθμιών ή με συνδυασμένη βλάβη του μυοκαρδίου. Σύμφωνα με τις αναφερόμενες παραβιάσεις της συσταλτικότηταςδιακρίνετε τέτοιες παραλλαγές καρδιογενούς σοκ:
- αντανακλαστικό σοκ που σχετίζεται με ισχυρό ερέθισμα, συχνά οξύ πόνο;
- Αληθινή CABG που προκαλείται από άμεση βλάβη στον καρδιακό μυ σε έμφραγμα του μυοκαρδίου ή οξεία μυοκαρδίτιδα, καρδιακό επιπωματισμό, ρήξη θηλώδους μυός ή καταστροφή της αριστερής κοιλίας βαλβίδας.
- αρρυθμική παραλλαγή της CABG που αναπτύσσεται με κοιλιακή μαρμαρυγή ή ταχυκαρδία, ιδιοκοιλιακό ρυθμό, εγκάρσιο αποκλεισμό ή σοβαρή βραδυσυστολία.
- Αντιδραστική CABG που σχετίζεται με πολυπαραγοντική καρδιακή νόσο, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου και αιμοδυναμικά σημαντική αρρυθμία.
Η παραδοσιακή ταξινόμηση για το καρδιογενές σοκ αναπτύχθηκε και παρουσιάστηκε το 1971 από τον Σοβιετικό καρδιολόγο και ακαδημαϊκό E. I. Chazov. Και η ανάδειξη της κλινικής παραλλαγής του σοκ είναι πολύ σημαντική, γιατί παρέχει πληροφορίες για την πρόγνωση για τον ασθενή. Για παράδειγμα, το αντανακλαστικό σοκ έχει ποσοστό θνησιμότητας 10% και είναι σχετικά εύκολο να διορθωθεί.
Στο πραγματικό σοκ, η θνησιμότητα είναι περίπου 20-35% τις πρώτες 4 ώρες έναρξης και 40-60% κατά τη διάρκεια περαιτέρω θεραπείας για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στις αρρυθμικές και μη ενεργές παραλλαγές, η πιθανότητα θανάτου του ασθενούς είναι 80-100% εάν δεν είναι δυνατό να σταματήσει η αρρυθμία ή να εξαλειφθεί τουλάχιστον μία αιτία που προκάλεσε καρδιογενές σοκ.
Κλινική εικόνα
Το καρδιογενές σοκ είναι μια οξεία κατάσταση που προκαλείται από τραυματική, ισχαιμική, αρρυθμική ή συνδυασμένη βλάβη του μυοκαρδίου. Αναπτύσσεται λόγω της κρούσηςπαράγοντες που αναστέλλουν άμεσα ή έμμεσα τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Το αποτέλεσμα αυτής της επιρροής είναι μια απότομη μείωση του όγκου του αίματος, ο οποίος ωθείται προς τα έξω από την αριστερή κοιλία προς την περιφέρεια, που οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και πνευμονικό οίδημα.
Υπόταση
Το σοκ καρδιογενούς προέλευσης ξεκινά με βλάβη του μυοκαρδίου. Σε αυτή τη δημοσίευση, η αληθινή παραλλαγή του σοκ θεωρείται ως παράδειγμα για την επίδειξη συμπτωμάτων και κλινικών σημείων. Ξεκινά με ένα διατοιχωματικό έμφραγμα που περιλαμβάνει περισσότερο από το 50% του μυός της αριστερής κοιλίας (LV). Αυτό το τμήμα της καρδιάς δεν συμμετέχει στη σύσπαση και επομένως η κοιλιακή συστολή γίνεται λιγότερο αποτελεσματική. Για παράδειγμα, συνήθως το LV απωθεί περισσότερο από το 70% του όγκου του αίματος από την κοιλότητά του, αλλά με εκτεταμένη νέκρωση, αυτός ο όγκος πέφτει κάτω από 15%.
Σαν αποτέλεσμα της πτώσης του συστολικού όγκου, η περιφέρεια λαμβάνει λιγότερα θρεπτικά συστατικά και οξυγόνο και δεν υπάρχει εκροή αίματος από τον μικρό πνευμονικό κύκλο. Στη συνέχεια, στον μεγάλο κύκλο, η πίεση πέφτει απότομα λόγω του απότομα μειωμένου κλάσματος συστολικής εξώθησης και στον πνευμονικό κύκλο αυξάνεται σημαντικά. Στο πλαίσιο της ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος, η αποτελεσματικότητα της αναπνοής μειώνεται, το αίμα είναι ακόμη λιγότερο κορεσμένο με οξυγόνο και η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται συνεχώς.
Συμπτώματα
Η συμπτωματική εικόνα του αληθινού καρδιογενούς σοκ που προκαλείται από έμφραγμα του μυοκαρδίου ξετυλίγεται γρήγορα και είναι μια αλυσίδα γεγονότων, καθένα από ταπου το ένα μετά το άλλο επιδεινώνουν την κατάσταση του ασθενούς. Αρχικά, στην πιο οξεία περίοδο καρδιακής προσβολής, ο ασθενής ανησυχεί για 20 λεπτά ή περισσότερο από έντονο κάψιμο ή πιεστικό πόνο πίσω από το στέρνο, μετά το οποίο αυξάνεται γρήγορα η αίσθηση έλλειψης αέρα, εμφανίζεται ψυχική διέγερση, φόβος θανάτου, αναπτύσσεται πανικός. Σχεδόν αμέσως, το δέρμα γίνεται υγρό, εμφανίζεται εφίδρωση στο μέτωπο, το πρόσωπο γίνεται χλωμό, το ροζ χρώμα των χειλιών αντικαθίσταται από χλωμό και στη συνέχεια γαλαζωπό (κυανωτικό).
Δύσπνοια και ακροκυάνωση
Μέρη του σώματος που βρίσκονται μακριά από την καρδιά, τα πόδια, τα πόδια και τα χέρια γίνονται γρήγορα κρύα, αποκτούν χλωμό ή κυανωτικό χρώμα, αναπτύσσεται σοβαρή δύσπνοια με αναπνευστικό ρυθμό μεγαλύτερο από 35-40 ανά λεπτό, η καρδιά ο ρυθμός αυξάνεται, αλλά ο παλμός στις περιφερικές αρτηρίες εξασθενεί σημαντικά. Λόγω της αύξησης της υποξίας, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται γρήγορα, δεν μπορεί να καθίσει μόνος του, πέφτει στο πλάι ή στην πλάτη του, η νευροψυχική διέγερση εξαφανίζεται, αναπτύσσεται λήθαργος και απάθεια. Δεν μπορεί να μιλήσει, κλείνει τα μάτια του, αναπνέει βαριά και γρήγορα, κρατάει την καρδιά του.
Πνευμονική υπέρταση
Κατά την αναπνοή λόγω ταχέως αναπτυσσόμενου πνευμονικού οιδήματος σε φόντο μείωσης της νεφρικής ροής αίματος και πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζονται υγρές ραγάδες. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται ένας ξηρός βήχας, ένα αίσθημα ασφυξίας, μετά το οποίο βήχει λευκός αφρός. Αυτό το σύμπτωμα είναι ένα σήμα υψηλής πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, λόγω της οποίας το πλάσμα του αίματος διαρρέει στις κυψελιδικές κοιλότητες και η ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες μειώνεται περαιτέρω. Εξαιτίας αυτού, η περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο αίμα μειώνεται ακόμη περισσότερο, και σημάδια καρδιογενούς σοκεπιδεινωθεί, ο ασθενής παύει να ανταποκρίνεται στις κλήσεις προς αυτόν.
Αιμόπτυση
Αργότερα, καθώς αυξάνεται το οίδημα, τα ερυθροκύτταρα εισέρχονται στις κυψελίδες του πνεύμονα λόγω περαιτέρω αύξησης της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία. Στη συνέχεια, ένας υγρός βήχας με υπόλευκο αφρό αντικαθίσταται από έναν βήχα με ροζ πτύελα (βαμμένα με αίμα). Η αναπνοή του ασθενούς είναι φυσαλίδες, φαίνεται ότι υπάρχει μεγάλη ποσότητα υγρού στους πνεύμονές του. Και αν για κάποιο λόγο δεν παρασχέθηκε ειδική ιατρική περίθαλψη για καρδιογενές σοκ, τότε ο ασθενής χάνει γρήγορα τις αισθήσεις του. Ταυτόχρονα, η αναπνοή μειώνεται και η δύσπνοια αντικαθίσταται από μια κατάσταση βραδύπνοιας, η συχνότητα των εισπνοών και των εκπνοών μειώνεται σε 10-15 ανά λεπτό και κάτω.
Τερματικό σοκ
Η αναπνοή σταδιακά γίνεται ρηχή και αργότερα σταματά εντελώς μετά την ανάπτυξη ασυστολίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής. Ο ασθενής πεθαίνει (κλινικός θάνατος). Ο χρόνος από τη στιγμή της εκδήλωσης ενός καρδιακού επεισοδίου έως τον θάνατο είναι πολύ μικρός, αν και εξαρτάται από την ανάπτυξη θανατηφόρων αρρυθμιών. Χωρίς αρρυθμία, η CABG μπορεί να προχωρήσει σε 40-60 λεπτά, αν και αυτός ο χρόνος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον αρχικό όγκο της μυοκαρδιακής βλάβης. Με την ταχεία ανάπτυξη της ασυστολίας, της κοιλιακής μαρμαρυγής, του εγκάρσιου αποκλεισμού, του ιδιοκοιλιακού ρυθμού ή της ηλεκτρομηχανικής διάστασης, καθώς και της κοιλιακής ταχυκαρδίας, ο θάνατος μπορεί να συμβεί ξαφνικά.
Οι ενέργειες των άλλων
Είναι πολύ σημαντικό στα πρώτα σημάδια καρδιακής προσβολής να αναζητήσετε ιατρική βοήθεια και να νοσηλεύσετε τον ασθενή στομονάδα εντατικής θεραπείας. Είναι πιθανό σε έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρδιογενές σοκ, τα συμπτώματα να μην ερμηνεύονται σωστά από τα μέλη της οικογένειας του ασθενούς. Ωστόσο, το κόστος ενός λάθους εδώ είναι ελάχιστο, καθώς η βοήθεια σε αυτές τις συνθήκες παρέχεται σύμφωνα με παρόμοιο αλγόριθμο.
Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι η εμφάνιση πόνου στην καρδιά ενός πιεστικού και καυστικού χαρακτήρα με δύσπνοια, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και απώλεια συνείδησης, ανεξάρτητα από το αν οι άλλοι κατανοούν την αιτία της προέλευσης αυτών των συμπτωμάτων, είναι λόγοι για την αναζήτηση επείγουσας ιατρικής βοήθειας. Είναι αδύνατο να βοηθηθεί ο ασθενής χωρίς ναρκωτικά αναλγητικά, καρδιοτονωτικά φάρμακα, οξυγονοθεραπεία με αντιαφριστικά, νιτρικά και οσμωτικά διουρητικά. Χωρίς θεραπεία, σίγουρα θα πεθάνει σε οποιαδήποτε παραλλαγή της πορείας του CABG, ενώ η θεραπεία σύμφωνα με τον τυπικό αλγόριθμο υπό τις συνθήκες του SMP και της NICU δίνει στον ασθενή καλές πιθανότητες επιβίωσης.
Προνοσοκομειακή διάγνωση
Σε μια κατάσταση όπως το καρδιογενές σοκ, η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ενός παράγοντα που θα μπορούσε να προκαλέσει πτώση της συστολικής λειτουργίας της καρδιάς: αιμοδυναμικά σημαντική αρρυθμία, δηλητηρίαση με καρδιοτρόπα δηλητήρια, τραυματισμός και ταμπονάρισμα η καρδιά, η πνευμονική εμβολή, η μυοκαρδίτιδα, η ρήξη των θηλωδών μυών της αριστερής κοιλίας, η καταστροφή του φυλλαδίου της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας στην ενδοκαρδίτιδα. Η πρωτογενής διάγνωση βασίζεται στην αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς, στον εντοπισμό της δυναμικής της νόσου και στην επιδείνωση της υγείας, στα ηλεκτροκαρδιογραφικά δεδομένα, στη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, στη παλμική οξυμετρία.
Αυτές οι μελέτες είναι σχετικές στο προνοσοκομειακό στάδιο και αντιπροσωπεύουν το ελάχιστο σύνολο μέτρων που θα διευκρινίσουν την αιτία της καταπληξίας και θα δράσουν ετεροτροπικά. Συγκεκριμένα, το ΗΚΓ στο 100% των περιπτώσεων θα αποκαλύψει αιμοδυναμικά σημαντική αρρυθμία και στο 98-100% θα δείξει την παρουσία διατοιχωματικού εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αν και σε μια κατάσταση όπως το καρδιογενές σοκ, παρέχεται επείγουσα περίθαλψη ακόμη και στο στάδιο της συνδρομικής διάγνωσης (σοκ απροσδιόριστης αιτιολογίας). Στη συνέχεια καθιερώνεται καρδιοτονωτική έγχυση, οξυγονοθεραπεία, ναρκωτική ανακούφιση από τον πόνο, αντιπηκτική αγωγή, αιμοδυναμική εκφόρτωση της πνευμονικής κυκλοφορίας.
Προνοσοκομειακή φροντίδα έκτακτης ανάγκης
Χωρίς φάρμακα, συσκευή εισπνοής οξυγόνου και ναρκωτικά παυσίπονα, είναι δύσκολο να κάνουμε οτιδήποτε για να βοηθήσουμε τον ασθενή. Ταυτόχρονα, είναι πολύ δύσκολο να δοθούν σαφείς και άνευ όρων συστάσεις σε άτομα χωρίς ιατρική εκπαίδευση και εμπειρία στη διακοπή κρίσιμων καταστάσεων υγείας. Επομένως, η μόνη σύσταση είναι να αναζητήσετε γρήγορα ιατρική βοήθεια για την ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, τυχόν οξείες αναπνευστικές διαταραχές ή διαταραχές συνείδησης.
Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την πρόγνωση στο καρδιογενές σοκ είναι η επείγουσα περίθαλψη. Ο αλγόριθμος SMP προϋποθέτει τη δημιουργία κατάλληλης προνοσοκομειακής εντατικής θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, συνταγογραφούνται τα ακόλουθα φάρμακα και θεραπείες:
- ενδοφλέβια καρδιοτονωτική θεραπεία ("ντοπαμίνη" ή "ντοβουταμίνη");
- οξυγονοθεραπεία 100% οξυγόνο 8-12 λίτρα το λεπτό μεαιθυλική αλκοόλη ως αντιαφριστικό;
- ναρκωτική ανακούφιση από τον πόνο με "Μορφίνη" ή νευρολεπαναλγησία "Droperidol" με "Fentanyl";
- αντιπηκτική θεραπεία με "Ηπαρίνη", "Enoxaparin" ή "Fragmin" ενδοφλεβίως;
- αιμοδυναμική εκφόρτωση σε αρτηριακή πίεση πάνω από 100\60 mmHg (έγχυση νιτρικών βραχείας δράσης, οσμωτικό διουρητικό "Furosemide 40 mg" ενδοφλεβίως);
- ανακούφιση από αρρυθμία ("ατροπίνη" ή διαδερμική βηματοδότηση για βραδυαρρυθμία, "νοβοκαϊναμίδη" ή "αμιοδαρόνη" για ταχυαρρυθμία, απινίδωση);
- αναζωογόνηση σε περίπτωση κλινικού θανάτου ασθενούς;
- Επείγουσα εισαγωγή στη ΜΕΘ.
Τα ενδεικνυόμενα στάδια στο αρρυθμικό ή το ενεργό σοκ είναι σπάνια πιθανά λόγω του γρήγορου θανάτου του ασθενούς. Αλλά στην περίπτωση του αληθινού ή αντιδραστικού KSh, επιτρέπουν την αντιστάθμιση των διαταραχών της υγείας και τη συνέχιση της εκκένωσης. Στη ΜΕΘ ενός νοσοκομείου σε περίπτωση καρδιακής προσβολής με σταθερή αιμοδυναμική, είναι δυνατό να γίνει επανακαναλίωση της στεφανιαίας αρτηρίας και να αποκατασταθεί η συσταλτικότητα συγκεκριμένης περιοχής του προσβεβλημένου μυοκαρδίου.
Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι το καρδιογενές σοκ είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή ενός εμφράγματος, στην αντιμετώπιση του οποίου υπάρχουν πολλές ανυπέρβλητες δυσκολίες στο προνοσοκομειακό και νοσοκομειακό στάδιο. Η ουσία της φαρμακευτικής θεραπείας είναι να επηρεάσει τις διαδικασίες στο σώμα του ασθενούς. Σε περίπτωση σοβαρού σοκ, δεν του απομένουν λειτουργικά αποθέματα για να ανταποκριθεί επαρκώς στη λήψη του φαρμάκου και να σταθεροποιήσει την αιμοδυναμική. Σε αυτή την περίπτωση, αυστηρή εφαρμογή του αλγόριθμου περίθαλψης έκτακτης ανάγκηςμπορεί να μην είναι αποτελεσματική για την ανακούφιση από το σοκ και τη σωτηρία του ασθενούς.
