Η εγκεφαλοπάθεια της χολερυθρίνης (ονομάζεται επίσης πυρήνα) είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τον θάνατο των εγκεφαλικών κυττάρων λόγω της τοξικής επίδρασης υψηλής συγκέντρωσης χολερυθρίνης (έμμεσο κλάσμα) σε αυτά. Αυτή η κατάσταση είναι πιο συχνή στα νεογνά και απαιτεί άμεση θεραπεία, διαφορετικά μπορεί να οδηγήσει σε αναπηρία ή ακόμη και θάνατο του ασθενούς.
Αιτιολογία της νόσου
Πιθανές αιτίες εγκεφαλοπάθειας χολερυθρίνης στα νεογνά είναι οι εξής:
- αιμολυτική νόσος (Rhesus ή ομαδική ασυμβατότητα μητέρας και μωρού);
- μητρικός διαβήτης;
- σήψη νεογέννητου;
- τραυματισμός παιδιού κατά τον τοκετό με σχηματισμό εκτεταμένων αιματωμάτων;
- τοξοπλάσμωση (ενδομήτρια λοίμωξη);
- ίκτερος σε πρόωρα μωρά.
Υπό την επίδραση οποιασδήποτε από τις αναφερόμενες διαδικασίεςΗ έμμεση χολερυθρίνη (δηλαδή δεν επεξεργάζεται από τα ηπατοκύτταρα) απελευθερώνεται στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες, προκαλώντας νευροτοξική επίδραση στον εγκεφαλικό ιστό.
Παθολογικά χαρακτηριστικά
Η επιφάνεια του εγκεφάλου έχει μια ωχροκίτρινη απόχρωση. Ένα τμήμα του παρασκευάσματος αποκαλύπτει τον χαρακτηριστικό κίτρινο χρωματισμό των δομών του εγκεφάλου (παρεγκεφαλίδα, ιππόκαμπος, θάλαμος, κορμός και άλλα). Ωστόσο, οι άβαφες περιοχές υφίστανται επίσης παθολογικές αλλαγές.
Στις πληγείσες περιοχές, λόγω του θανάτου των νευρώνων, σχηματίζεται γλοίωση και εμφανίζεται ατροφία του νευρικού ιστού. Ταυτόχρονα, η παθομορφολογική εικόνα είναι παρόμοια με αυτή των υποξικών αλλοιώσεων, πράγμα που σημαίνει ότι μπορεί να υποτεθεί με μεγάλη πιθανότητα ότι η αδέσμευτη χολερυθρίνη, καταστρέφοντας τις κυτταρικές μεμβράνες, οδηγεί σε μειωμένη χρησιμοποίηση οξυγόνου στους εγκεφαλικούς ιστούς. Και η υποξική βλάβη οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της ευαισθησίας των νευρώνων στις τοξικές επιδράσεις της χολερυθρίνης.
Δηλαδή, ο πυρηνικός ίκτερος (εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης) δεν είναι μόνο μια αλλαγή στο χρώμα των δομών του εγκεφάλου υπό την επίδραση της χολερυθρίνης. Είναι επίσης μια ολόκληρη σειρά παθολογικών ειδικών διεργασιών που συμβαίνουν σε επίπεδο κυττάρων.
Εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης σε ενήλικες
Οι αιτίες της βλάβης στις δομές του εγκεφάλου από τη χολερυθρίνη σε ενήλικες έγκεινται σε σοβαρές μη αντιρροπούμενες παθολογίες του ήπατος (κίρρωση, ηπατίτιδα).
Η νόσος στους ενήλικες αναπτύσσεται σταδιακά και συνοδεύεται από αύξηση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Παράλληλα, οι ψυχικές διαταραχές έρχονται στο προσκήνιοκαι σωματική δραστηριότητα, που εκδηλώνεται με αϋπνία, γνωστικές αλλαγές, μειωμένη δραστηριότητα κ.λπ.
Κλινικές εκδηλώσεις
Πιο συχνά, τα πρώτα σημάδια παθολογίας εμφανίζονται στα τελειόμηνα μωρά την 2-5η ημέρα και στα πρόωρα μωρά την 7η ημέρα. Όμως η παρουσία υπερχολερυθριναιμίας μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη της νόσου καθ' όλη τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου (έως 28 ημέρες).
Τα πρώιμα συμπτώματα μιας τέτοιας εγκεφαλοπάθειας είναι μη ειδικά και μπορεί να συμπίπτουν με εκείνα της υπογλυκαιμίας, της σήψης, της ενδοκρανιακής αιμορραγίας, της υποξίας και άλλων παθολογικών οξειών καταστάσεων του νεογνού.
Κατά κανόνα, τα πρώτα σημάδια μιας αρχόμενης εγκεφαλικής βλάβης είναι η μείωση του αντανακλαστικού πιπιλίσματος, η υπνηλία και η εξαφάνιση του αντανακλαστικού Moro. Καθώς η νόσος επιδεινώνεται (προχωρεί), τα τενοντιακά αντανακλαστικά εξαφανίζονται, η αναπνοή διαταράσσεται, εμφανίζεται οπισθότονος, η μεγάλη fontanelle είναι τεντωμένη, οι μύες του προσώπου και οι μύες των άκρων συσπώνται σπασμωδικά, το παιδί ουρλιάζει διαπεραστικά.
Στη συνέχεια, εμφανίζονται σπασμοί, που συνοδεύονται από απότομη έκταση των χεριών και στροφή των χεριών, σφιγμένα σε γροθιές, προς τα μέσα.
Περαιτέρω δραστηριότητα της διαδικασίας συχνά οδηγεί σε θάνατο, διαφορετικά η κατάσταση του παιδιού βελτιώνεται και η ανάπτυξη είναι φυσιολογική. Ωστόσο, με το χρόνο, η μυϊκή ακαμψία, ο οπισθότονος και η υπερκίνηση επανεμφανίζονται. Μέχρι το δεύτερο έτος της ζωής, οι σπασμοί και ο οπισθότονος εξαφανίζονται, ωστόσο, οι ακούσιες ακανόνιστες κινήσεις, σε συνδυασμό με υπόταση ή μυϊκή ακαμψία, επιμένουν και γίνονται σταθερά.
Στην ηλικία των τριών ετών, η εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης στα παιδιά αποκτά επίμονο και ξεκάθαρο χαρακτήρα, ο οποίος εκδηλώνεται με βαρηκοΐα σε ήχους υψηλής συχνότητας, χοροαθέτωση, σπασμούς, δυσαρθρία, στραβισμό, ολιγοφρένεια, εξωπυραμιδικές διαταραχές. Μερικές φορές υπάρχει αταξία, υπόταση και πυραμιδικές διαταραχές.
Με ήπια εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης, οι συνέπειες μπορεί να εκδηλωθούν ως απώλεια ακοής, μέτριες ή ήπιες διαταραχές κινητικού συντονισμού, σύνδρομο υπερκινητικότητας σε συνδυασμό με μειωμένη προσοχή (ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία). Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να συνδυαστούν ή να εμφανιστούν ξεχωριστά. Ωστόσο, η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να μην διαγνωστεί μέχρι την είσοδο στο σχολείο.
Στάδιο της διαδικασίας
Η παθολογία έχει τέσσερα στάδια ανάπτυξης:
- Τα συμπτώματα της εγκεφαλοπάθειας της χολερυθρίνης είναι μη ειδικά: υπάρχει αδυναμία, έμετος, μονότονο κλάμα χωρίς συναισθήματα. Ο μυϊκός τόνος και η όρεξη μειώνονται.
- Εμφανίζονται συμπτώματα εγκεφαλοπάθειας, τα άκρα του μωρού είναι λυγισμένα, είναι αδύνατο να τα ξελυγίσετε, το πηγούνι φέρεται στο στήθος, το παιδί κλαίει αφύσικα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι πιθανή υπερθερμία και επεισόδια άπνοιας.
- Η κατάσταση του ασθενούς (συνήθως 10-12 ημέρες από τη ζωή του μωρού) βελτιώνεται αισθητά, αλλά το φαινόμενο αυτό δεν σχετίζεται με ανάρρωση, αντίθετα η διαδικασία προχωρά. Η μυϊκή δυσκαμψία υποχωρεί, δεν υπάρχουν κράμπες.
- Αναπτύσσεται στους 2 μήνες της ζωής του μωρού. Τα συμπτώματα αυξάνονται. Υπάρχουν σημεία παρόμοια με αυτά της εγκεφαλικής παράλυσης. Το παιδί υστερεί σημαντικάψυχοσυναισθηματική και σωματική ανάπτυξη.
Διαγνωστικά μέτρα
Η υπερχολερυθριναιμία μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική μόνο σε περιπτώσεις αποκλεισμού όλων των παθολογικών παραγόντων της εμφάνισής της. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η υπερχολερυθριναιμία οφείλεται συχνότερα σε αιμολυτικά ή φυσιολογικά αίτια, η εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες εξετάσεις:
εξέταση αίματος (γενική) με υποχρεωτικό υπολογισμό του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και μικροσκόπηση ενός επιχρίσματος αίματος;
- Δοκιμή Coombs (έμμεση και άμεση);
- καθορισμός της ομάδας και της συγγένειας Rh του αίματος της μητέρας και του μωρού;
- καθορισμός της ποσότητας έμμεσης και άμεσης χολερυθρίνης;
Αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη στο αίμα του ομφάλιου λώρου, η παρουσία συμπτωμάτων ίκτερου την πρώτη ημέρα της ζωής, εάν το επίπεδο του μη συζευγμένου κλάσματος είναι μεγαλύτερο από 34 μmol/l, υποδηλώνουν την παρουσία παθολογικού ίκτερου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μαγνητική τομογραφία, ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία μπορεί να συνταγογραφηθούν για εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης.
Θεραπεία καταστάσεων
Ο παιδικός πυρήνας (ανεξάρτητα από το στάδιο του) αντιμετωπίζεται από παιδονευρολόγο. Κατά κανόνα, τέτοια παιδιά νοσηλεύονται.
Η θεραπεία μιας πάθησης σε ενήλικα πραγματοποιείται επίσης σε νοσοκομείο υπό τη συνεχή επίβλεψη γιατρού.
Η θεραπεία της νόσου είναι η εξάλειψη των αιτιών της υπερχολερυθριναιμίας και η αποκατάσταση της φυσιολογικής συγκέντρωσης της χολερυθρίνης στο αίμα. Χρησιμοποιείται ως θεραπείαφωτοθεραπεία.
Υπό την επίδραση της ακτινοβολίας, η τοξική έμμεση χολερυθρίνη μετατρέπεται σε ένα ειδικό ισομερές που αποβάλλεται εύκολα από τα νεφρά και το ήπαρ και δεν δεσμεύεται με τις λευκωματίνες του αίματος. Σε περιπτώσεις όπου η συγκέντρωση της χολερυθρίνης δεν μειώνεται υπό την επίδραση της φωτοθεραπείας, συνταγογραφείται μετάγγιση πλάσματος.
Εάν οι προηγούμενες μέθοδοι ήταν αναποτελεσματικές ή τα συμπτώματα αυξάνονται γρήγορα, ο ασθενής συνταγογραφείται απευθείας μετάγγιση αίματος.
Μεταχειρισμένα φάρμακα
Εάν για κάποιο λόγο δεν είναι δυνατή η άμεση μετάγγιση, συνταγογραφούνται φάρμακα που επηρεάζουν τη σύνθεση και τον μετασχηματισμό της χολερυθρίνης ("Πρωτοπορφυρίνη").
Λόγω του γεγονότος ότι ο πυρήνας είναι το αποτέλεσμα των τοξικών επιδράσεων της χολερυθρίνης στους νευρώνες, χρησιμοποιούνται πάντα νευροπροστατευτικά στη θεραπεία του.
Χορηγείται αντισπασμωδική αγωγή όταν ενδείκνυται.
Σε περίπτωση αιμολυτικής νόσου με άμεσο θετικό τεστ Coombs, οι ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης είναι αποτελεσματικές.
Συχνότητα εμφάνισης, συνέπειες και προβλέψεις
Σύμφωνα με δεδομένα αυτοψίας, ο πυρήνας εμφανίζεται σε νεογνά σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης απουσία κατάλληλης θεραπείας για αιμολυτική νόσο και συγκεντρώσεις χολερυθρίνης πάνω από 25-30 mg.
Η συχνότητα της νόσου σε πρόωρα μωρά με υπερχολερυθριναιμία κυμαίνεται από 2 έως 16%. Δεν μπορούν να προσδιοριστούν πιο ακριβή στοιχεία λόγω της μεγάλης ποικιλίας συμπτωμάτων της νόσου.
Η παρουσία ενός έντονου συμπλέγματος νευρολογικών συμπτωμάτων είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Έτσι, η θνησιμότητα σε αυτή την περίπτωση αγγίζει το 75%, και το 80% των ασθενών που επιζούν έχουν αμφοτερόπλευρη χοροαθέτωση, που συνοδεύεται από ακούσιες μυϊκές συσπάσεις. Επιπλέον, επιπλοκές όπως η κώφωση, η νοητική υστέρηση και η σπαστική τετραπληγία είναι αρκετά συχνές.
Παιδιά με ιστορικό υπερχολερυθριναιμίας θα πρέπει να ελέγχονται για κώφωση.
Παρά τη βελτιωμένη διάγνωση, ο πυρήνας εξακολουθεί να εμφανίζεται. Υπάρχουν πληροφορίες για την εμφάνισή του στο πλαίσιο της υπερχολερυθριναιμίας χωρίς κανένα λόγο. Ως εκ τούτου, οι ειδικοί συνιστούν υποχρεωτική παρακολούθηση της χολερυθρίνης την 1-2 ημέρα της ζωής για όλα τα νεογνά, προκειμένου να εντοπιστούν ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν σοβαρή υπερχολερυθριναιμία και, ως αποτέλεσμα, εγκεφαλοπάθεια.
Προληπτικά μέτρα
Είναι σημαντικό να μελετηθεί η συγκέντρωση της χολερυθρίνης σε περίπτωση ίκτερου την πρώτη ημέρα της ζωής και παρουσία υπερχολερυθριναιμίας - για να αποκλειστεί η ανάπτυξη αιμολυτικής νόσου.
Είναι υποχρεωτική η παρακολούθηση της κατάστασης του μωρού εντός 3 ημερών μετά το εξιτήριο, ειδικά για πρόωρα (έως 38 εβδομάδες) μωρά που έλαβαν εξιτήριο από το μαιευτήριο πριν από 2 ημέρες ζωής.
Η συχνότητα παρατήρησης καθορίζεται από την ηλικία στην οποία το μωρό πήρε εξιτήριο και την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Μερικά παιδιά παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι κίνδυνοι μπορούν να προβλεφθούν αξιολογώντας το επίπεδοωριαία αύξηση της χολερυθρίνης.
